2.1.1.RT Group

Пациентите, включени в тази група, преминаха обучение за походка чрез системата за обучение и оценка на походката A3 (NX, Китай), която е задвижван електромеханичен робот за походка, който осигурява повторяемо, високоинтензивно и специфично за задача обучение за походка.Обучението за автоматизирани упражнения се провежда на бягащи пътеки.Пациентите, които не са участвали в оценката, са подложени на контролирано лечение с коригирана скорост на бягаща пътека и поддържане на теглото.Тази система включва динамични и статични системи за отслабване, които могат да симулират реални промени в центъра на тежестта при ходене.С подобряването на функциите нивата на поддържане на тежестта, скоростта на бягащата пътека и насочващата сила се коригират, за да поддържат слабата страна на мускулите на разгъвачите на коляното по време на изправено положение.Нивото на поддържане на тежестта постепенно се намалява от 50% на 0%, а водещата сила се намалява от 100% на 10% (чрез намаляване на направляващата сила, която се използва както във фазите на изправяне, така и във фазите на люлеене, пациентът е принуден да използва тазобедрените и коленните мускули да участват по-активно в процеса на походка) [14,15].В допълнение, в зависимост от поносимостта на всеки пациент, скоростта на бягащата пътека (от 1,2 km/h) се увеличава с 0,2 до 0,4 km/h на курс на лечение, до 2,6 km/h.Ефективната продължителност за всяко RT е 50 минути.

2.1.2.PT Group

Конвенционалното надземно обучение на походка се основава на традиционни техники за невроразвиваща терапия.Тази терапия включва практикуване на баланс седнало-изправено положение, активен трансфер, седнало-изправено положение и интензивно обучение за пациенти със сензомоторни нарушения.С подобряването на физическото функциониране, обучението на пациентите допълнително се усложни, включително динамично обучение за балансиране в изправено положение, което накрая се разви във функционално обучение на походката, като същевременно продължи да се извършва интензивно обучение [16].

Пациентите бяха разпределени в тази група за обучение на походка на земята (ефективно време от 50 минути на урок), насочено към подобряване на контрола на стойката по време на походка, пренасяне на тежестта, фаза на изправяне, стабилност на фазата на свободно люлеене, пълен контакт с петата и режим на походка.Един и същи обучен терапевт лекува всички пациенти в тази група и стандартизира изпълнението на всяко упражнение според уменията на пациента (т.е. способността да участва по прогресивен и по-активен начин по време на походка) и интензитета на толерантност, както е описано по-рано за RT групата.

3.1.Базово ниво

При изходната оценка не са наблюдавани значителни разлики между двете групи по отношение на възрастта (P= 0,14), време за начало на удара (P= 0,47), FMA резултати (P= 0,06) и TUG резултати (P= 0,17).Демографските и клиничните характеристики на пациентите са показани в таблициТаблици 11ии 22.

3.2.Резултат

Така крайните анализи включват 54 пациенти: 27 в групата на RT и 27 в групата на PT.Възрастта, седмиците след инсулт, полът, страната на инсулта и типът на инсулта не се различават значително между двете групи (вж.маса 1).Измерихме подобрението чрез изчисляване на разликата между изходните и 2-седмичните резултати на всяка група.Тъй като данните не са били нормално разпределени, методът на Ман-УитниUтестът беше използван за сравняване на изходното ниво и измерванията след тренировка между двете групи.Няма значителни разлики между групите в резултатите от измерванията преди лечението.

След 14 тренировъчни сесии и двете групи показаха значителни подобрения в поне една мярка за резултат.Освен това, PT групата показа значително по-голямо подобрение на производителността (вижтеТаблица 2).По отношение на резултатите от FMA и TUG, сравнението на резултатите преди и след 2 седмици обучение разкри значителни разлики в групата на PT (P< 0,01) (вжТаблица 2) и значителни разлики в RT групата (FMA,P= 0,02), но резултатите от TUG (P= 0,28) не показва разлика.Сравнението между групите показа, че няма значима разлика между двете групи в FMA резултатите (P= 0,26) или TUG резултати (P= 0,97).

По отношение на анализа на времевия параметър на походката, при вътрешногруповото сравнение не е имало значителни разлики преди и след всяка част от засегнатата страна на двете групи (P> 0,05).При вътрешногруповото сравнение на контралатералната фаза на люлеене, RT групата е статистически значима (P= 0,01).По отношение на симетрията на двете страни на долните крайници преди и след две седмици тренировка в периода на изправяне и периода на люлеене, RT групата е статистически значима във вътрешногруповия анализ (P= 0,04).В допълнение, фазата на позицията, фазата на люлеене и съотношението на симетрия на по-малко засегнатата страна и засегнатата страна не са значими в рамките на и между групите (P> 0,05) (вижФигура 2).

Фигура 2

Празната лента представлява PT групата, диагоналната лента представлява RT групата, светлата лента представлява преди лечението, а по-тъмната лента представлява след лечението.∗P< 0,05.

По отношение на анализа на пространствения параметър на походката, преди и след 2 седмици тренировка, имаше значителна разлика в ширината на походката от засегнатата страна (P= 0,02) в групата PT.В групата на RT, засегнатата страна показва значителни разлики в скоростта на ходене (P= 0,03), ъгъл на пръстите навън (P= 0,01) и дължина на крачката (P= 0,03).Въпреки това, след 14 дни обучение, двете групи не показват значително подобрение в ритъма.С изключение на значителната статистическа разлика в ъгъла на пръстите навън (P= 0.002), не са разкрити значими разлики в сравнението между групите.

4. Дискусия

Основната цел на това рандомизирано контролирано проучване беше да се сравнят ефектите от обучението на походка с помощта на роботи (RT група) и конвенционалното обучение на походка на земята (PT група) за пациенти с ранен инсулт с нарушение на походката.Настоящите констатации разкриха, че в сравнение с конвенционалното обучение на походка на земята (PT група), обучението на походка с робота A3, използващ NX, има няколко ключови предимства за подобряване на двигателната функция.

Няколко предишни проучвания съобщават, че роботизираното обучение на походка, комбинирано с физиотерапия след инсулт, повишава вероятността за постигане на самостоятелно ходене в сравнение с обучението на походка без тези устройства и са открити хора, подложени на тази интервенция през първите 2 месеца след инсулт, и такива, които не могат да ходят да има най-голяма полза [19,20].Първоначалната ни хипотеза беше, че обучението по походка, подпомагано от роботи, би било по-ефективно от традиционното обучение на походка на земята за подобряване на атлетичните способности, като предоставя точни и симетрични модели на ходене за регулиране на ходенето на пациентите.Освен това прогнозирахме, че ранното обучение с помощта на роботи след инсулт (т.е. динамично регулиране от системата за отслабване, регулиране в реално време на насочващата сила и активно и пасивно обучение по всяко време) би било по-полезно от традиционното обучение, базирано на информация, представена на ясен език.Освен това, ние също спекулирахме, че обучението по походка с робота A3 в изправено положение ще активира мускулно-скелетната и мозъчно-съдовата система чрез многократно и прецизно въвеждане на поза при ходене, като по този начин облекчава спастичната хипертония и хиперрефлексията и насърчава ранното възстановяване от инсулт.

Настоящите открития не потвърдиха напълно нашите първоначални хипотези.Резултатите от FMA показват, че и двете групи показват значителни подобрения.В допълнение, в ранната фаза, използването на роботизираното устройство за трениране на пространствените параметри на походката доведе до значително по-добро представяне от традиционното наземно рехабилитационно обучение.След обучение на походка, подпомагано от робот, пациентите може да не са успели да приложат стандартизирана походка бързо и умело и параметрите на времето и пространството на пациентите са били малко по-високи, отколкото преди обучението (въпреки че тази разлика не е значителна,P> 0,05), без значима разлика в резултатите от TUG преди и след тренировка (P= 0,28).Въпреки това, независимо от метода, 2 седмици непрекъснато обучение не променя параметрите на времето в походката на пациентите или честотата на стъпките в параметрите на пространството.

Настоящите констатации са в съответствие с някои предишни доклади, подкрепяйки идеята, че ролята на електромеханичното/роботното оборудване все още е неясна [10].Изследванията на някои предишни проучвания показват, че роботизираното обучение на походка може да играе ранна роля в неврорехабилитацията, осигурявайки правилен сензорен вход като предпоставка за невронна пластичност и основа на двигателното обучение, което е от съществено значение за постигане на подходящ двигателен резултат [21].Пациентите, които са получили комбинация от електрически асистирано обучение за походка и физиотерапия след инсулт, са по-склонни да постигнат самостоятелно ходене в сравнение с тези, които са получили само конвенционално обучение за походка, особено през първите 3 месеца след инсулт [7,14].В допълнение, някои проучвания показват, че разчитането на обучение на роботи може да подобри ходенето на пациенти след инсулт.В проучване на Kim et al., 48 пациенти в рамките на 1 година от заболяването са разделени на група с робот-асистирано лечение (0,5 часа обучение с роботи + 1 час физиотерапия) и група с конвенционално лечение (1,5 часа физиотерапия) , като и двете групи получават 1,5 часа лечение на ден.В сравнение само с традиционната физиотерапия, резултатите показват, че комбинирането на роботизирани устройства с физиотерапия превъзхожда конвенционалната терапия по отношение на автономност и баланс [22].

Въпреки това, Mayr и колеги проведоха проучване на 66 възрастни пациенти със средно 5 седмици след инсулт, за да оценят въздействието на две групи, получаващи 8 седмици стационарно рехабилитационно лечение, фокусирано върху способността за походка и рехабилитация на походката (обучение за походка с помощта на робот и традиционна основа тренировка на походката).Беше съобщено, че въпреки че са били необходими време и енергия за постигане на благоприятни ефекти от упражненията за трениране на походката, и двата метода подобряват функцията на походката [15].По подобен начин Duncan et al.изследва ефектите от ранното трениране с упражнения (2 месеца след началото на инсулта), късното обучение с упражнения (6 месеца след началото на инсулта) и план за упражнения у дома (2 месеца след началото на инсулта), за да проучи бягането с поддържано тегло след инсулт, включително оптималното време и ефективност на механичната рехабилитационна интервенция.Установено е, че сред 408 възрастни пациенти с инсулт (2 месеца след инсулт), тренировката с упражнения, включително използването на тренировка на бягаща пътека за поддържане на тежестта, не е по-добра от терапията с упражнения, извършвана от физиотерапевт у дома [8].Hidler и колеги предложиха многоцентрово RCT проучване, което включва 72 възрастни пациенти по-малко от 6 месеца след началото на инсулта.Авторите съобщават, че при индивиди с умерено до тежко нарушение на походката след подостър едностранен инсулт, използването на традиционни рехабилитационни стратегии може да постигне по-голяма скорост и разстояние на земята, отколкото обучението на походка с помощта на роботи (с помощта на устройства Lokomat) [9].В нашето проучване може да се види от сравнението между групите, че с изключение на значителната статистическа разлика в ъгъла на пръстите на крака, всъщност ефектът от лечението на PT групата е подобен на този на RT групата в повечето аспекти.Особено по отношение на широчината на походката, след 2 седмици PT обучение, вътрешногруповото сравнение е значително (P= 0,02).Това ни напомня, че в рехабилитационни тренировъчни центрове без условия за обучение на роботи, тренировката на походка с конвенционална надземна тренировка на походка също може да постигне определен терапевтичен ефект.

По отношение на клиничните последици, настоящите открития условно предполагат, че за клинично обучение на походка за ранен инсулт, когато ширината на походката на пациента е проблематична, трябва да се избере конвенционално надземно обучение на походка;за разлика от това, когато пространствените параметри на пациента (дължина на стъпката, темп и ъгъл на пръстите на краката) или параметрите на времето (коефициент на симетрия на фазата на стойката) разкриват проблем с походката, изборът на обучение за походка, подпомагано от робот, може да е по-подходящо.Въпреки това, основното ограничение на текущото рандомизирано контролирано проучване беше сравнително краткото време за обучение (2 седмици), което ограничава заключенията, които могат да бъдат направени от нашите открития.Възможно е тренировъчните разлики между двата метода да бъдат разкрити след 4 седмици.Второ ограничение е свързано с изследваната популация.Настоящото проучване е проведено с пациенти с подостри инсулти с различна степен на тежест и не успяхме да направим разлика между спонтанна рехабилитация (означава спонтанно възстановяване на тялото) и терапевтична рехабилитация.Периодът на подбор (8 седмици) от началото на инсулта е сравнително дълъг, вероятно включващ прекомерен брой различни спонтанни еволюционни криви и индивидуална устойчивост на (тренировъчен) стрес.Друго важно ограничение е липсата на дългосрочни точки на измерване (напр. 6 месеца или повече и в идеалния случай 1 година).Освен това ранното започване на лечение (т.е. ЛТ) може да не доведе до измерима разлика в краткосрочните резултати, дори ако се постигне разлика в дългосрочните резултати.

5. Заключение

Това предварително проучване показва, че както обучението на походка, подпомагано от A3, така и конвенционалното обучение на походка на земята може частично да подобри способността за ходене на пациенти с инсулт в рамките на 2 седмици.

Благодарности