1. Introducció

L'ictus és una de les principals causes de discapacitat.Estudis anteriors han informat que, 3 mesos després de l'aparició, un terç dels pacients supervivents romanen dependents de la cadira de rodes i la velocitat i la resistència de la marxa es redueixen significativament en aproximadament el 80% dels pacients ambulatoris [1-3].Per tant, per ajudar el posterior retorn dels pacients a la societat, la restauració de la funció de caminar és l'objectiu principal de la rehabilitació precoç [4].

Fins ara, les opcions de tractament més efectives (freqüència i durada) per millorar la marxa primerenc després de l'ictus, així com la millora aparent i la durada, encara són objecte de debat [5].D'una banda, s'ha observat que els mètodes repetitius específics de la tasca amb una intensitat de caminar més alta poden conduir a una millora més gran de la marxa dels pacients amb ictus [6].Concretament, es va informar que les persones que van rebre una combinació d'entrenament de la marxa assistida elèctricament i teràpia física després d'un ictus van mostrar una millora més gran que aquelles que només van rebre un entrenament de la marxa regular, especialment durant els primers 3 mesos després de l'ictus, i van tenir més probabilitats d'aconseguir l'autonomia. caminant [7].D'altra banda, per als participants d'ictus subagut amb un trastorn de la marxa moderat a greu, s'informa que la varietat d'intervencions d'entrenament de la marxa convencional és més efectiva que l'entrenament de la marxa assistit per robot [8, 9].A més, hi ha evidència que el rendiment de la marxa millorarà independentment de si l'entrenament de la marxa utilitza entrenament de la marxa robòtica o exercici a terra [10].

Des de finals de 2019, segons les pòlisses d'assegurança mèdica nacionals i locals de la Xina, a la majoria de parts de la Xina, si s'utilitza una assegurança mèdica per pagar les despeses d'hospitalització, els pacients amb ictus només poden estar hospitalitzats durant 2 setmanes.Com que l'estada hospitalària convencional de 4 setmanes s'ha reduït a 2 setmanes, és important desenvolupar mètodes de rehabilitació més precisos i eficaços per als pacients amb ictus precoç.Per examinar aquest problema, vam comparar els efectes d'un pla de tractament precoç que implicava l'entrenament de la marxa robòtica (RT) amb l'entrenament de la marxa convencional (PT) per determinar el pla de tractament més beneficiós per a la millora de la marxa.

 

2. Mètodes

2.1.Estudiar disseny.Aquest va ser un assaig controlat aleatoritzat, un sol centre, cec.L'estudi va ser aprovat pel Primer Hospital Afiliat de la Universitat de Ciència i

Technology of China (IRB, Institutional Review Board) (núm. 2020-KY627).Els criteris d'inclusió van ser els següents: primer ictus de l'artèria cerebral mitjana (documentat mitjançant una tomografia computeritzada o una ressonància magnètica);temps des de l'inici de l'ictus de menys de 12 setmanes;Estadi de Brunnstrom de la funció de les extremitats inferiors que va ser de l'estadi III a l'estadi IV;Puntuació de l'avaluació cognitiva de Montreal (MoCA) ≥ 26 punts, capaç de cooperar amb la finalització de l'entrenament de rehabilitació i capaç d'expressar clarament els sentiments sobre l'entrenament [11];de 35 a 75 anys, home o dona;i acord per participar en l'assaig clínic, proporcionant el consentiment informat per escrit.

Els criteris d'exclusió van ser els següents: atac isquèmic transitori;lesions cerebrals anteriors, independentment de l'etiologia;presència de negligència avaluada mitjançant la prova de campanes (una diferència de cinc de 35 campanes omeses entre els costats dret i esquerre indica negligència hemispacial) [12, 13];afàsia;examen neurològic per avaluar la presència d'un deteriorament somatosensorial clínicament rellevant;espasticitat severa que afecta les extremitats inferiors (puntuació de l'escala d'Ashworth modificada superior a 2);exploració clínica per avaluar la presència d'apràxia motora de les extremitats inferiors (amb errors de moviment dels tipus de moviment de les extremitats classificats segons els criteris següents: moviments incòmodes en absència de moviments bàsics i dèficits sensorials, atàxia i to muscular normal);dissociació automàtica involuntària;variacions esquelètiques de les extremitats inferiors, deformitats, anomalies anatòmiques i deteriorament articular per diverses causes;infecció local de la pell o dany per sota de l'articulació del maluc de l'extremitat inferior;pacients amb epilèpsia, en els quals la seva condició no s'havia controlat eficaçment;combinació d'altres malalties sistèmiques greus, com ara una disfunció cardiopulmonar greu;participació en altres assaigs clínics dins d'1 mes abans de l'assaig;i no signar el consentiment informat.Tots els subjectes eren voluntaris i tots van proporcionar el consentiment informat per escrit per participar en l'estudi, que es va dur a terme d'acord amb la Declaració d'Hèlsinki i aprovat pel Comitè d'Ètica del Primer Hospital Afiliat a la Universitat de Ciència i Tecnologia de la Xina.

Abans de la prova, vam assignar aleatòriament els participants elegibles a dos grups.Vam assignar pacients a un dels dos grups de tractament en funció de l'esquema d'aleatorització restringida generat pel programari.Els investigadors que van determinar si un pacient era elegible per ser inclòs en l'assaig no sabien a quin grup (assignació oculta) s'assignaria el pacient quan prenguessin la seva decisió.Un altre investigador va comprovar l'assignació correcta dels pacients segons la taula d'aleatorització.A més dels tractaments inclosos en el protocol d'estudi, els dos grups de pacients van rebre 0,5 hores de fisioteràpia convencional cada dia, i no es va realitzar cap altre tipus de rehabilitació.

2.1.1.Grup RT.Els pacients assignats a aquest grup es van sotmetre a un entrenament de la marxa mitjançant el sistema d'avaluació i entrenament de la marxa A3 (NX, Xina), que és un robot de marxa electromecànic impulsat que proporciona un entrenament de la marxa repetible, d'alta intensitat i específic per a la tasca.L'entrenament automatitzat d'exercicis es va realitzar en cintes de córrer.Els pacients que no van participar en l'avaluació es van sotmetre a un tractament supervisat amb velocitat ajustada de la cinta i suport de pes.Aquest sistema implicava sistemes de pèrdua de pes dinàmics i estàtics, que poden simular els canvis reals del centre de gravetat quan es camina.A mesura que milloren les funcions, els nivells de suport del pes, la velocitat de la cinta de córrer i la força de guia s'ajusten per mantenir el costat feble dels músculs extensors del genoll durant la posició de peu.El nivell de suport del pes es redueix gradualment del 50% al 0% i la força de guia es redueix del 100% al 10% (en reduint la força de guia, que s'utilitza tant en les fases de peu com de balanceig, el pacient es veu obligat a utilitzar els músculs del maluc i del genoll per participar més activament en el procés de la marxa) [14, 15].A més, segons la tolerància de cada pacient, la velocitat de la cinta (d'1,2 km/h) va augmentar de 0,2 a 0,4 km/h per curs de tractament, fins a 2,6 km/h.La durada efectiva de cada RT va ser de 50 minuts.

2.1.2.Grup PT.L'entrenament convencional de la marxa sobre terra es basa en les tècniques tradicionals de teràpia de neurodesenvolupament.Aquesta teràpia va implicar la pràctica de l'equilibri assegut-dempeus, transferència activa, assegut-dempeus i entrenament intensiu per a pacients amb trastorns sensoriomotors.Amb la millora del funcionament físic, l'entrenament dels pacients va augmentar encara més la dificultat, inclòs l'entrenament dinàmic de l'equilibri de peu, que finalment es va convertir en un entrenament funcional de la marxa, mentre continuava realitzant un entrenament intensiu [16].

Els pacients van ser assignats a aquest grup per a l'entrenament de la marxa a terra (temps efectiu de 50 minuts per lliçó), amb l'objectiu de millorar el control de la postura durant la marxa, la transferència de pes, la fase dempeus, l'estabilitat de la fase de swing lliure, el contacte complet del taló i el mode de marxa.El mateix terapeuta format va tractar tots els pacients d'aquest grup i va estandarditzar la realització de cada exercici segons les habilitats del pacient (és a dir, la capacitat de participar d'una manera progressiva i més activa durant la marxa) i la intensitat de tolerància, tal com es va descriure anteriorment per al grup RT.

2.2.Procediments.Tots els participants es van sotmetre a un programa de formació que constava d'un curs de 2 hores (inclòs el període de descans) cada dia durant 14 dies consecutius.Cada sessió d'entrenament constava de dos períodes d'entrenament de 50 minuts, amb un període de descans de 20 minuts entre ells.Els pacients es van avaluar al principi i després d'1 setmana i 2 setmanes (variable principal).El mateix evaluador no tenia coneixement de l'assignació del grup i va avaluar tots els pacients.Vam provar l'efectivitat del procediment de cegament demanant a l'avaluador que fes una conjectura educada.

2.3.Resultats.Els resultats principals van ser les puntuacions FMA i les puntuacions de les proves TUG abans i després de l'entrenament.L'anàlisi de la marxa dels paràmetres espai-temps també es va realitzar mitjançant un sistema d'avaluació de la funció d'equilibri (model: AL-080, Anhui Aili Intelligent Technology Co, Anhui, Xina) [17], inclòs el temps de pas (s), el temps de fase única (s) , temps de fase de posició doble (s), temps de fase de swing (s), temps de fase de posició (s), longitud de la gambada (cm), velocitat de marxa (m/s), cadència (passos/min), amplada de la marxa (cm), i angle de sortida (graus).

En aquest estudi, la relació de simetria entre els paràmetres bilaterals d'espai/temps es pot utilitzar per identificar fàcilment el grau de simetria entre el costat afectat i el costat menys afectat.La fórmula per a la relació de simetria obtinguda a partir de la relació de simetria és la següent [18]:

Quan el costat afectat és simètric al costat menys afectat, el resultat de la relació de simetria és 1. Quan la relació de simetria és superior a 1, la distribució de paràmetres corresponent al costat afectat és relativament alta.Quan la relació de simetria és inferior a 1, la distribució de paràmetres corresponent al costat menys afectat és més alta.

2.4.Anàlisi estadística.Per analitzar les dades es va utilitzar el programari d'anàlisi estadística SPSS 18.0.La prova de Kolmogorov Smirnov es va utilitzar per avaluar la hipòtesi de normalitat.Les característiques dels participants de cada grup es van provar mitjançant proves t independents per a variables distribuïdes normalment i proves U de Mann-Whitney per a variables no distribuïdes de manera normal.La prova de classificació signada de Wilcoxon es va utilitzar per comparar els canvis abans i després del tractament entre els dos grups.Es van considerar valors de p < 0, 05 per indicar significació estadística.

3. Resultats

Des d'abril de 2020 fins a desembre de 2020, un total de 85 voluntaris que complien els criteris d'elegibilitat amb ictus crònic es van apuntar per participar en l'experiment.Es van assignar aleatòriament al grup PT (n = 40) i al grup RT (n = 45).31 pacients no van rebre la intervenció assignada (retirada abans del tractament) i no van poder ser tractats per diverses raons personals i les limitacions de les condicions de cribratge clínic.Al final, 54 participants que complien els criteris d'elegibilitat van participar a la formació (grup PT, n = 27; grup RT, n = 27).A la figura 1 es mostra un diagrama de flux mixt que representa el disseny de la investigació. No s'han informat esdeveniments adversos greus ni perills importants.

3.1.Línia de base.A l'avaluació inicial, no es van observar diferències significatives entre els dos grups en termes d'edat (P = 0:14), temps d'inici de l'ictus (P = 0:47), puntuacions FMA (P = 0:06) i puntuacions TUG. (P = 0:17).Les característiques demogràfiques i clíniques dels pacients es mostren a les taules 1 i 2.

3.2.Resultat.Així, les anàlisis finals van incloure 54 pacients: 27 en el grup RT i 27 en el grup PT.L'edat, les setmanes després de l'ictus, el sexe, el costat de l'ictus i el tipus d'ictus no difereixen significativament entre els dos grups (vegeu la taula 1).Vam mesurar la millora calculant la diferència entre les puntuacions inicials i de 2 setmanes de cada grup.Com que les dades no estaven distribuïdes normalment, es va utilitzar la prova U de Mann-Whitney per comparar les mesures inicials i posteriors a l'entrenament entre els dos grups.No hi va haver diferències significatives entre grups en cap mesura de resultats abans del tractament.

Després de 14 sessions d'entrenament, ambdós grups van mostrar millores significatives en almenys una mesura de resultats.A més, el grup PT va mostrar una millora del rendiment significativament més gran (vegeu la taula 2).Pel que fa a les puntuacions de FMA i TUG, la comparació de puntuacions abans i després de 2 setmanes d'entrenament va revelar diferències significatives dins del grup PT (P <0:01) (vegeu la taula 2) i diferències significatives en el grup RT (FMA, P = 0: 02), però els resultats de TUG (P = 0:28) no van mostrar cap diferència.La comparació entre grups va mostrar que no hi havia cap diferència significativa entre els dos grups en puntuacions FMA (P = 0:26) o puntuacions TUG (P = 0:97).

Pel que fa a l'anàlisi de la marxa del paràmetre temporal, en la comparació intragrup, no hi va haver diferències significatives abans i després de cada part dels dos grups afectats (P > 0:05).En la comparació intragrup de la fase de swing contralateral, el grup RT va ser estadísticament significatiu (P = 0:01).En la simetria d'ambdós costats de les extremitats inferiors abans i després de dues setmanes d'entrenament en el període de peu i el període de swing, el grup RT va ser estadísticament significatiu en l'anàlisi intragrup (P = 0:04).A més, la fase de postura, la fase de swing i la proporció de simetria del costat menys afectat i del costat afectat no eren significatives dins i entre els grups (P > 0:05) (vegeu la figura 2).

Pel que fa a l'anàlisi de la marxa del paràmetre espacial, abans i després de 2 setmanes d'entrenament, hi va haver una diferència significativa en l'amplada de la marxa al costat afectat (P = 0:02) en el grup PT.En el grup RT, el costat afectat va mostrar diferències significatives en la velocitat de caminada (P = 0:03), l'angle de sortida del punter (P = 0:01) i la longitud del pas (P = 0:03).Tanmateix, després de 14 dies d'entrenament, els dos grups no van mostrar cap millora significativa de la cadència.Llevat de la diferència estadística significativa en l'angle de sortida (P = 0:002), no es van revelar diferències significatives en la comparació entre grups.

4. Discussió

L'objectiu principal d'aquest assaig controlat aleatoritzat era comparar els efectes de l'entrenament de la marxa assistit per robot (grup RT) i l'entrenament convencional de la marxa a terra (grup PT) per a pacients amb ictus precoç amb trastorn de la marxa.Les troballes actuals van revelar que, en comparació amb l'entrenament de la marxa convencional (grup PT), l'entrenament de la marxa amb el robot A3 que utilitzava NX tenia diversos avantatges clau per millorar la funció motora.

Diversos estudis anteriors han informat que l'entrenament de la marxa robòtica combinat amb la teràpia física després d'un ictus va augmentar la probabilitat d'aconseguir una caminada independent en comparació amb l'entrenament de la marxa sense aquests dispositius, i es van trobar persones que van rebre aquesta intervenció en els primers 2 mesos després de l'ictus i aquelles que no podien caminar. per beneficiar-se al màxim [19, 20].La nostra hipòtesi inicial era que l'entrenament de la marxa assistit per robot seria més eficaç que l'entrenament tradicional de la marxa a terra per millorar la capacitat atlètica, proporcionant patrons de caminada precisos i simètrics per regular la marxa dels pacients.A més, vam predir que l'entrenament precoç assistit per robot després de l'ictus (és a dir, la regulació dinàmica del sistema de pèrdua de pes, l'ajust en temps real de la força d'orientació i l'entrenament actiu i passiu en qualsevol moment) seria més beneficiós que l'entrenament tradicional basat en informació presentada en un llenguatge clar.A més, també vam especular que l'entrenament de la marxa amb el robot A3 en posició vertical activaria els sistemes musculoesquelètics i cerebrovasculars mitjançant l'entrada repetida i precisa de la postura de caminar, alleujant així la hipertonia espàstica i la hiperreflèxia i afavorint la recuperació primerenca de l'ictus.

Les troballes actuals no van confirmar completament les nostres hipòtesis inicials.Les puntuacions de FMA van revelar que ambdós grups van mostrar millores significatives.A més, en la fase inicial, l'ús del dispositiu robòtic per entrenar els paràmetres espacials de la marxa va provocar un rendiment significativament millor que l'entrenament tradicional de rehabilitació del sòl.Després de l'entrenament de la marxa assistida per robot, és possible que els pacients no hagin pogut implementar la marxa estandarditzada de manera ràpida i habilitat, i els paràmetres de temps i espai dels pacients eren lleugerament més alts que abans de l'entrenament (tot i que aquesta diferència no era significativa, P > 0:05), amb cap diferència significativa en les puntuacions TUG abans i després de l'entrenament (P = 0:28).Tanmateix, independentment del mètode, 2 setmanes d'entrenament continu no van canviar els paràmetres de temps en la marxa dels pacients ni la freqüència de pas en els paràmetres espacials.

Les troballes actuals són coherents amb alguns informes anteriors, donant suport a la idea que el paper dels equips electromecànics / robots encara no està clar [10].La investigació d'alguns estudis anteriors ha suggerit que l'entrenament de la marxa robòtica podria tenir un paper primerenc en la neurorehabilitació, proporcionant una entrada sensorial correcta com a premissa de la plasticitat neural i la base de l'aprenentatge motor, que és essencial per aconseguir una sortida motora adequada [21].Els pacients que van rebre una combinació d'entrenament de la marxa assistida elèctricament i teràpia física després de l'ictus tenien més probabilitats d'aconseguir una caminada independent en comparació amb els que només van rebre entrenament de la marxa convencional, especialment durant els primers 3 mesos després de l'ictus [7, 14].A més, alguns estudis han demostrat que confiar en l'entrenament del robot pot millorar la marxa dels pacients després d'un ictus.En un estudi de Kim et al., 48 pacients dins d'un any de malaltia es van dividir en un grup de tractament assistit per robot (0:5 hores d'entrenament amb robot + 1 hora de teràpia física) i un grup de tractament convencional (1,5 hores de tractament físic). teràpia), amb ambdós grups reben 1,5 hores de tractament al dia.En comparació amb la teràpia física tradicional sola, els resultats van revelar que la combinació de dispositius robòtics amb teràpia física era superior a la teràpia convencional en termes d'autonomia i equilibri [22].

Tanmateix, Mayr i els seus col·legues van realitzar un estudi de 66 pacients adults amb una mitjana de 5 setmanes després de l'ictus per avaluar l'impacte de dos grups que rebien 8 setmanes de tractament de rehabilitació hospitalària centrat en la capacitat de marxa i la rehabilitació de la marxa (entrenament de la marxa assistit per robot i terra tradicional). entrenament de la marxa).Es va informar que, tot i que es va necessitar temps i energia per aconseguir efectes beneficiosos de l'exercici d'entrenament de la marxa, ambdós mètodes van millorar la funció de la marxa [15].De la mateixa manera, Duncan et al.va examinar els efectes de l'entrenament precoç (2 mesos després de l'inici de l'ictus), l'entrenament tardà (6 mesos després de l'inici de l'ictus) i un pla d'exercicis a casa (2 mesos després de l'inici de l'ictus) per estudiar la carrera amb pes suportat després de l'ictus, inclosa l'òptima temps i eficàcia de la intervenció de rehabilitació mecànica.Es va trobar que, entre 408 pacients adults amb ictus (2 mesos després de l'ictus), l'entrenament amb exercicis, inclòs l'ús de la cinta de córrer per al suport del pes, no era millor que la teràpia d'exercici realitzada per un fisioterapeuta a casa [8].Hidler i els seus col·legues van proposar un estudi ECA multicèntric que va incloure 72 pacients adults menys de 6 mesos després de l'inici de l'ictus.Els autors informen que en individus amb un trastorn de la marxa moderat a greu després d'un ictus unilateral subagut, l'ús d'estratègies de rehabilitació tradicionals pot aconseguir una major velocitat i distància a terra que l'entrenament de la marxa assistit per robot (utilitzant dispositius Lokomat) [9].En el nostre estudi, es pot veure a partir de la comparació entre els grups que, tret de la diferència estadística significativa en l'angle de sortida, de fet, l'efecte del tractament del grup PT és similar al del grup RT en la majoria d'aspectes.Especialment pel que fa a l'amplada de la marxa, després de 2 setmanes d'entrenament PT, la comparació intragrup és significativa (P = 0:02).Això ens recorda que als centres d'entrenament de rehabilitació sense condicions d'entrenament de robots, l'entrenament de la marxa amb l'entrenament de la marxa convencional també pot aconseguir un cert efecte terapèutic.

Pel que fa a les implicacions clíniques, les troballes actuals suggereixen provisionalment que, per a l'entrenament clínic de la marxa per a l'ictus precoç, quan l'amplada de la marxa del pacient és problemàtica, s'hauria de triar l'entrenament de la marxa convencional;en canvi, quan els paràmetres espacials del pacient (longitud del pas, ritme i angle del dit del peu) o els paràmetres de temps (proporció de simetria de fase de posició) revelen un problema de marxa, escollir l'entrenament de la marxa assistit per robot pot ser més adequat.Tanmateix, la principal limitació de l'assaig controlat aleatoritzat actual va ser el temps d'entrenament relativament curt (2 setmanes), limitant les conclusions que es poden extreure dels nostres resultats.És possible que les diferències d'entrenament entre els dos mètodes es revelin després de 4 setmanes.Una segona limitació està relacionada amb la població d'estudi.L'estudi actual es va realitzar amb pacients amb ictus subaguts de diferents nivells de gravetat, i no vam poder distingir entre rehabilitació espontània (significa recuperació espontània del cos) i rehabilitació terapèutica.El període de selecció (8 setmanes) des de l'inici de l'ictus va ser relativament llarg, possiblement va implicar un nombre excessiu de diferents corbes d'evolució espontània i resistència individual a l'estrès (d'entrenament).Una altra limitació important és la manca de punts de mesura a llarg termini (per exemple, 6 mesos o més i idealment 1 any).A més, començar el tractament (és a dir, RT) precoçment pot no donar lloc a una diferència mesurable en els resultats a curt termini, fins i tot si aconsegueix una diferència en els resultats a llarg termini.

5. Conclusió

Aquest estudi preliminar mostra que tant l'entrenament de la marxa assistit per robot A3 com l'entrenament convencional de la marxa a terra poden millorar parcialment la capacitat de caminar dels pacients amb ictus en dues setmanes.

Disponibilitat de dades

Els conjunts de dades utilitzats en aquest estudi estan disponibles a l'autor corresponent a petició raonable.

Conflictes d'interès

Els autors declaren que no hi ha conflicte d'interessos.

Agraïments

Agraïm a Benjamin Knight, MSc., de Liwen Bianji, Edanz Editing China (http://www.liwenbianji.cn/ac), per editar el text en anglès d'un esborrany d'aquest manuscrit.

Referències