2.1.1.RT Group

Pacienti zařazení do této skupiny podstoupili nácvik chůze prostřednictvím systému nácviku a hodnocení chůze A3 (NX, Čína), což je řízený elektromechanický robot chůze, který poskytuje opakovatelný, vysoce intenzivní a úkolově specifický nácvik chůze.Automatizovaný cvičební trénink byl prováděn na běžeckých pásech.Pacienti, kteří se hodnocení nezúčastnili, podstoupili léčbu pod dohledem s upravenou rychlostí běžeckého pásu a podporou hmotnosti.Tento systém zahrnoval dynamické a statické systémy hubnutí, které dokážou simulovat skutečné změny těžiště při chůzi.Jak se funkce zlepšují, úrovně podpory hmotnosti, rychlost běžeckého pásu a naváděcí síla se všechny upravují tak, aby byla zachována slabá strana extenzorů kolenního svalu během stoje.Úroveň podpory hmotnosti se postupně snižuje z 50 % na 0 % a vodicí síla se snižuje ze 100 % na 10 % (snížením vodicí síly, která se používá ve stání i ve švihové fázi, je pacient nucen používat kyčelní a kolenní svaly, aby se aktivněji účastnily procesu chůze) [14,15].Navíc podle tolerance každého pacienta se rychlost běžeckého pásu (z 1,2 km/h) zvýšila o 0,2 až 0,4 km/h za průběh léčby až na 2,6 km/h.Efektivní doba pro každou RT byla 50 minut.

2.1.2.Skupina PT

Konvenční nadzemní trénink chůze je založen na tradičních technikách neurovývojové terapie.Tato terapie zahrnovala nácvik rovnováhy sed-stoj, aktivního přesunu, sed-stoj a intenzivní trénink u pacientů se senzomotorickými poruchami.Se zlepšením fyzického fungování se dále zvyšovala obtížnost tréninku pacientů, včetně dynamického balančního tréninku ve stoje, který se nakonec rozvinul ve funkční trénink chůze, přičemž se pokračovalo v intenzivním tréninku [16].

Pacienti byli zařazeni do této skupiny pro trénink chůze na zemi (účinná doba 50 minut na lekci), zaměřený na zlepšení kontroly držení těla během chůze, přenášení váhy, fáze stoje, stability fáze volného švihu, plného kontaktu s patou a režimu chůze.Stejný vyškolený terapeut léčil všechny pacienty v této skupině a standardizoval provedení každého cvičení podle dovedností pacienta (tj. schopnosti účastnit se progresivním a aktivnějším způsobem během chůze) a intenzity tolerance, jak bylo dříve popsáno pro skupinu RT.

3.1.Základní linie

Při výchozím hodnocení nebyly mezi těmito dvěma skupinami pozorovány žádné významné rozdíly z hlediska věku (P= 0,14), doba nástupu zdvihu (P= 0,47), skóre FMA (P= 0,06) a skóre TUG (P= 0,17).Demografické a klinické charakteristiky pacientů jsou uvedeny v tabulkáchTabulky 11aa 22.

3.2.Výsledek

Finální analýzy tedy zahrnovaly 54 pacientů: 27 ve skupině RT a 27 ve skupině PT.Věk, týdny po mrtvici, pohlaví, strana mrtvice a typ mrtvice se mezi těmito dvěma skupinami významně nelišily (vizstůl 1).Zlepšení jsme měřili výpočtem rozdílu mezi výchozím a dvoutýdenním skóre každé skupiny.Protože data nebyla normálně distribuována, Mann–WhitneyUtest byl použit k porovnání výchozích a posttréninkových měření mezi těmito dvěma skupinami.Mezi skupinami nebyly žádné významné rozdíly v měřeních výsledků před léčbou.

Po 14 tréninkových lekcích obě skupiny vykazovaly významné zlepšení alespoň v jednom výstupním měření.Kromě toho skupina PT vykazovala výrazně větší zlepšení výkonu (vizTabulka 2).Pokud jde o skóre FMA a TUG, srovnání skóre před a po 2 týdnech tréninku odhalilo významné rozdíly v rámci skupiny PT (P< 0,01) (vizTabulka 2) a významné rozdíly ve skupině RT (FMA,P= 0,02), ale výsledky TUG (P= 0,28) nevykazoval žádný rozdíl.Srovnání mezi skupinami ukázalo, že mezi těmito dvěma skupinami nebyl žádný významný rozdíl ve skóre FMA (P= 0,26) nebo skóre TUG (P= 0,97).

Pokud jde o analýzu časového parametru chůze, při srovnání v rámci skupiny nebyly zjištěny žádné významné rozdíly před a po každé části postižené strany dvou skupin (P> 0,05).Při vnitroskupinovém srovnání kontralaterální swingové fáze byla skupina RT statisticky významná (P= 0,01).V symetrii obou stran dolních končetin před a po dvou týdnech tréninku ve stoji a švihu byla skupina RT ve vnitroskupinové analýze statisticky významná (P= 0,04).Kromě toho fáze postoje, fáze švihu a poměr symetrie méně postižené a postižené strany nebyly v rámci skupin ani mezi nimi významné (P> 0,05) (vizObrázek 2).

Obrázek 2

Prázdný sloupec představuje skupinu PT, diagonální sloupec představuje skupinu RT, světlý sloupec představuje před léčbou a tmavší sloupec představuje po léčbě.∗P< 0,05.

Pokud jde o analýzu prostorového parametru chůze, před a po 2 týdnech tréninku byl významný rozdíl v šířce chůze na postižené straně (P= 0,02) ve skupině PT.Ve skupině RT vykazovala postižená strana významné rozdíly v rychlosti chůze (P= 0,03), úhel sbíhavosti (P= 0,01) a délka kroku (P= 0,03).Po 14 dnech tréninku však tyto dvě skupiny nevykazovaly žádné významné zlepšení kadence.S výjimkou významného statistického rozdílu v úhlu rozbíhavosti (P= 0,002), při srovnání mezi skupinami nebyly zjištěny žádné významné rozdíly.

4. Diskuze

Hlavním účelem této randomizované kontrolované studie bylo porovnat účinky roboticky asistovaného tréninku chůze (skupina RT) a konvenčního tréninku chůze na zemi (skupina PT) u pacientů s ranou mozkovou příhodou s poruchou chůze.Současná zjištění odhalila, že ve srovnání s konvenčním pozemním tréninkem chůze (skupina PT) měl trénink chůze s robotem A3 pomocí NX několik klíčových výhod pro zlepšení motorických funkcí.

Několik předchozích studií uvedlo, že robotický trénink chůze v kombinaci s fyzikální terapií po mrtvici zvýšil pravděpodobnost dosažení samostatné chůze ve srovnání s tréninkem chůze bez těchto zařízení, a byli nalezeni lidé, kteří dostávali tento zásah v prvních 2 měsících po mrtvici, a ti, kteří nemohli chodit mít největší prospěch [19,20].Naší původní hypotézou bylo, že robotický nácvik chůze by byl efektivnější než tradiční nácvik pozemní chůze při zlepšování atletických schopností tím, že poskytuje přesné a symetrické vzorce chůze k regulaci chůze pacientů.Kromě toho jsme předpověděli, že raný trénink za pomoci robota po mrtvici (tj. dynamická regulace ze systému hubnutí, úprava naváděcí síly v reálném čase a aktivní a pasivní trénink kdykoli) bude přínosnější než tradiční trénink založený na informace prezentované jasným jazykem.Kromě toho jsme také spekulovali, že trénink chůze s robotem A3 ve vzpřímené poloze by aktivoval muskuloskeletální a cerebrovaskulární systém opakovaným a přesným vstupem do pozice při chůzi, čímž by se zmírnila spastická hypertonie a hyperreflexie a podpořilo by se brzké zotavení z mrtvice.

Současná zjištění plně nepotvrdila naše původní hypotézy.Skóre FMA odhalilo, že obě skupiny vykazovaly významná zlepšení.Navíc v rané fázi vedlo použití robotického zařízení k trénování prostorových parametrů chůze k výrazně lepšímu výkonu než tradiční pozemní rehabilitační trénink.Po nácviku chůze za pomoci robota pacienti možná nebyli schopni rychle a zručně zavést standardizovanou chůzi a časové a prostorové parametry pacientů byly o něco vyšší než před tréninkem (ačkoli tento rozdíl nebyl významný,P> 0,05), bez významného rozdílu ve skóre TUG před a po tréninku (P= 0,28).Bez ohledu na metodu však 2 týdny nepřetržitého tréninku nezměnily časové parametry v chůzi pacientů ani frekvenci kroků v prostorových parametrech.

Současná zjištění jsou v souladu s některými předchozími zprávami a podporují názor, že role elektromechanického/robotického zařízení je stále nejasná [10].Výzkumy některých předchozích studií naznačily, že nácvik robotické chůze by mohl hrát ranou roli v neurorehabilitaci tím, že poskytuje správný smyslový vstup jako předpoklad nervové plasticity a základ motorického učení, které je nezbytné pro dosažení vhodného motorického výkonu [21].Pacienti, kteří po cévní mozkové příhodě absolvovali kombinaci elektricky asistovaného tréninku chůze a fyzikální terapie, měli větší pravděpodobnost, že dosáhnou samostatné chůze ve srovnání s těmi, kteří absolvovali pouze konvenční trénink chůze, a to zejména v prvních 3 měsících po cévní mozkové příhodě.7,14].Některé studie navíc ukázaly, že spoléhání se na trénink robotů může zlepšit chůzi pacientů po mrtvici.Ve studii Kim et al. bylo 48 pacientů do 1 roku od onemocnění rozděleno do skupiny s robotizovanou léčbou (0,5 hodiny robotického tréninku + 1 hodina fyzikální terapie) a konvenční léčebné skupiny (1,5 hodiny fyzikální terapie). , přičemž obě skupiny dostávaly 1,5 hodiny léčby denně.Ve srovnání se samotnou tradiční fyzikální terapií výsledky ukázaly, že kombinace robotických zařízení s fyzikální terapií je lepší než konvenční terapie, pokud jde o autonomii a rovnováhu [22].

Mayr a kolegové však provedli studii na 66 dospělých pacientech s průměrem 5 týdnů po cévní mozkové příhodě, aby vyhodnotili dopad dvou skupin, které podstoupily 8týdenní hospitalizační rehabilitační léčbu zaměřenou na schopnost chůze a rehabilitaci chůze (nácvik chůze za pomoci robota a tradiční terén trénink chůze).Bylo hlášeno, že i když to vyžadovalo čas a energii k dosažení příznivých účinků cvičení chůze, obě metody zlepšily funkci chůze [15].Podobně Duncan a kol.zkoumali účinky raného cvičebního tréninku (2 měsíce po nástupu mrtvice), pozdního cvičebního tréninku (6 měsíců po nástupu mrtvice) a domácího cvičebního plánu (2 měsíce po nástupu mrtvice) ke studiu běhu s podporou váhy po mrtvici, včetně optimální načasování a účinnost mechanické rehabilitační intervence.Bylo zjištěno, že mezi 408 dospělými pacienty s cévní mozkovou příhodou (2 měsíce po cévní mozkové příhodě) nebyl cvičební trénink, včetně použití tréninku na běžeckém pásu pro podporu hmotnosti, o nic lepší než cvičební terapie prováděná fyzioterapeutem doma.8].Hidler a kolegové navrhli multicentrickou RCT studii, která zahrnovala 72 dospělých pacientů méně než 6 měsíců po propuknutí cévní mozkové příhody.Autoři uvádějí, že u jedinců se středně těžkou až těžkou poruchou chůze po subakutní unilaterální cévní mozkové příhodě může použití tradičních rehabilitačních strategií dosáhnout větší rychlosti a vzdálenosti na zemi než nácvik chůze s pomocí robota (pomocí zařízení Lokomat) [9].V naší studii je ze srovnání mezi skupinami vidět, že kromě významného statistického rozdílu v úhlu špičky je ve skutečnosti léčebný efekt skupiny PT ve většině aspektů podobný jako u skupiny RT.Zejména z hlediska šířky chůze je po 2 týdnech PT tréninku významné vnitroskupinové srovnání (P= 0,02).To nám připomíná, že v rehabilitačních tréninkových centrech bez podmínek pro trénink robotů lze dosáhnout určitého terapeutického účinku i tréninkem chůze s konvenčním nadzemním tréninkem chůze.

Pokud jde o klinické důsledky, současné poznatky předběžně naznačují, že pro klinický trénink chůze pro časnou mozkovou příhodu, kdy je šířka chůze pacienta problematická, by měl být zvolen konvenční trénink chůze nad zemí;naproti tomu, když pacientovy prostorové parametry (délka kroku, tempo a úhel špičky) nebo časové parametry (poměr symetrie fáze postoje) odhalí problém s chůzí, může být vhodnější zvolit nácvik chůze za pomoci robota.Hlavním omezením současné randomizované kontrolované studie však byla relativně krátká doba tréninku (2 týdny), což omezovalo závěry, které lze z našich zjištění vyvodit.Je možné, že tréninkové rozdíly mezi těmito dvěma metodami by se ukázaly po 4 týdnech.Druhé omezení souvisí se studovanou populací.Současná studie byla provedena s pacienty se subakutními cévními mozkovými příhodami různého stupně závažnosti a nebyli jsme schopni rozlišit mezi spontánní rehabilitací (znamená spontánní zotavení těla) a rehabilitací léčebnou.Období selekce (8 týdnů) od začátku cévní mozkové příhody bylo relativně dlouhé, pravděpodobně zahrnovalo nadměrný počet různých křivek spontánního vývoje a individuální odolnost vůči (tréninkovému) stresu.Dalším důležitým omezením je nedostatek dlouhodobých měřicích bodů (např. 6 měsíců a více a ideálně 1 rok).Navíc včasné zahájení léčby (tj. RT) nemusí vést k měřitelnému rozdílu v krátkodobých výsledcích, i když se dosáhne rozdílu v dlouhodobých výsledcích.

5. Závěr

Tato předběžná studie ukazuje, že jak robotický trénink chůze A3, tak konvenční trénink chůze na zemi mohou částečně zlepšit schopnost chůze pacientů s mrtvicí během 2 týdnů.

Poděkování