1. Introduction

L'accident vasculaire cérébral est une cause majeure d'invalidité.Des études antérieures ont rapporté que, 3 mois après le début, un tiers des patients survivants restent dépendants du fauteuil roulant et que la vitesse et l'endurance de la marche sont significativement réduites chez environ 80 % des patients ambulatoires [1-3].Par conséquent, pour faciliter le retour ultérieur des patients dans la société, la restauration de la fonction de marche est l'objectif principal de la rééducation précoce [4].

À ce jour, les options thérapeutiques les plus efficaces (fréquence et durée) pour améliorer la démarche précocement après un AVC, ainsi que l’amélioration apparente et la durée, font encore l’objet de débats [5].D’une part, il a été observé que des méthodes répétitives spécifiques à des tâches avec une intensité de marche plus élevée peuvent conduire à une plus grande amélioration de la démarche des patients victimes d’un AVC [6].Plus précisément, il a été rapporté que les personnes ayant reçu une combinaison d'entraînement à la marche assistée électriquement et de thérapie physique après un accident vasculaire cérébral présentaient une plus grande amélioration que celles qui n'avaient reçu qu'un entraînement à la marche régulier, en particulier au cours des trois premiers mois suivant un accident vasculaire cérébral, et étaient plus susceptibles de devenir indépendantes. marcher [7].D’un autre côté, pour les participants à un AVC subaigu présentant un trouble de la marche modéré à sévère, la variété des interventions conventionnelles d’entraînement à la marche serait plus efficace que l’entraînement à la marche assisté par robot [8, 9].De plus, il existe des preuves que les performances de marche seront améliorées, que l’entraînement à la marche utilise un entraînement robotisé à la marche ou des exercices au sol [10].

Depuis fin 2019, selon les politiques d'assurance médicale nationale et locale de la Chine, dans la plupart des régions de Chine, si l'assurance médicale est utilisée pour rembourser les frais d'hospitalisation, les patients victimes d'un AVC ne peuvent être hospitalisés que pendant 2 semaines.Étant donné que le séjour hospitalier conventionnel de 4 semaines a été réduit à 2 semaines, il est important de développer des méthodes de rééducation plus précises et plus efficaces pour les patients victimes d'un AVC précoce.Pour examiner ce problème, nous avons comparé les effets d'un plan de traitement précoce impliquant un entraînement robotisé à la marche (RT) avec un entraînement à la marche (PT) conventionnel en surface afin de déterminer le plan de traitement le plus bénéfique pour l'amélioration de la marche.

 

2. Méthodes

2.1.Étudier le design.Il s’agissait d’un essai contrôlé randomisé, monocentrique, en simple aveugle.L'étude a été approuvée par le premier hôpital affilié à l'Université des sciences et

Technologie de Chine (IRB, Institutional Review Board) (n° 2020-KY627).Les critères d'inclusion étaient les suivants : premier accident vasculaire cérébral de l'artère cérébrale moyenne (documenté par une tomodensitométrie ou une imagerie par résonance magnétique) ;délai depuis le début de l'AVC inférieur à 12 semaines ;Stade de Brunnström de la fonction des membres inférieurs qui allait du stade III au stade IV ;Score de l'évaluation cognitive de Montréal (MoCA) ≥ 26 points, capable de coopérer avec l'achèvement de la formation de réadaptation et capable d'exprimer clairement ses sentiments sur la formation [11] ;âgé de 35 à 75 ans, homme ou femme ;et accord pour participer à l'essai clinique, fournissant un consentement éclairé écrit.

Les critères d'exclusion étaient les suivants : accident ischémique transitoire ;lésions cérébrales antérieures, quelle que soit leur étiologie ;présence de négligence évaluée à l'aide du test de Bells (une différence de cinq cloches sur 35 omises entre les côtés droit et gauche indique une négligence hémispatiale) [12, 13] ;aphasie;examen neurologique pour évaluer la présence d'une déficience somatosensorielle cliniquement pertinente ;spasticité sévère affectant les membres inférieurs (score modifié sur l'échelle d'Ashworth supérieur à 2) ;examen clinique pour évaluer la présence d'une apraxie motrice des membres inférieurs (avec erreurs de mouvement des types de mouvements des membres classées selon les critères suivants : mouvements maladroits en l'absence de mouvements de base et de déficits sensoriels, ataxie et tonus musculaire normal) ;dissociation automatique involontaire;variations squelettiques des membres inférieurs, déformations, anomalies anatomiques et déficiences articulaires de causes diverses ;infection cutanée locale ou lésion sous l'articulation de la hanche du membre inférieur ;les patients épileptiques, chez lesquels leur état n’a pas été efficacement contrôlé ;combinaison d'autres maladies systémiques graves, telles qu'un dysfonctionnement cardio-pulmonaire sévère ;participation à d'autres essais cliniques dans le mois précédant l'essai ;et défaut de signer un consentement éclairé.Tous les sujets étaient des volontaires et tous ont donné leur consentement éclairé écrit pour participer à l'étude, qui a été réalisée conformément à la Déclaration d'Helsinki et approuvée par le comité d'éthique du premier hôpital affilié à l'Université des sciences et technologies de Chine.

Avant le test, nous avons réparti au hasard les participants éligibles en deux groupes.Nous avons réparti les patients dans l'un des deux groupes de traitement sur la base du schéma de randomisation restreint généré par le logiciel.Les enquêteurs qui déterminaient si un patient était éligible à l'inclusion dans l'essai ne savaient pas à quel groupe (affectation cachée) le patient serait affecté lorsqu'ils prenaient leur décision.Un autre enquêteur a vérifié la répartition correcte des patients selon le tableau de randomisation.Outre les traitements inclus dans le protocole de l'étude, les deux groupes de patients ont reçu 0,5 heure de physiothérapie conventionnelle chaque jour et aucun autre type de rééducation n'a été réalisé.

2.1.1.Groupe RT.Les patients affectés à ce groupe ont suivi un entraînement à la marche via le système d'entraînement et d'évaluation de la marche A3 (NX, Chine), qui est un robot électromécanique à la marche qui fournit un entraînement à la marche répétable, de haute intensité et spécifique à une tâche.Un entraînement physique automatisé a été effectué sur des tapis roulants.Les patients qui n'ont pas participé à l'évaluation ont subi un traitement supervisé avec une vitesse de tapis roulant et un support de poids ajustés.Ce système impliquait des systèmes de perte de poids dynamiques et statiques, capables de simuler de véritables changements de centre de gravité lors de la marche.À mesure que les fonctions s'améliorent, les niveaux de support de poids, la vitesse du tapis roulant et la force de guidage sont tous ajustés pour maintenir le côté faible des muscles extenseurs du genou en position debout.Le niveau de support du poids est progressivement réduit de 50 % à 0 % et la force de guidage est réduite de 100 % à 10 % (en réduisant la force de guidage, qui est utilisée aussi bien dans les phases debout que pendant le balancement, le patient est obligé d'utiliser les muscles de la hanche et du genou pour participer plus activement au processus de marche) [14, 15].De plus, selon la tolérance de chaque patient, la vitesse du tapis roulant (de 1,2 km/h) augmentait de 0,2 à 0,4 km/h par cure, jusqu'à 2,6 km/h.La durée effective de chaque RT était de 50 minutes.

2.1.2.Groupe PT.L’entraînement conventionnel à la marche en surface est basé sur des techniques traditionnelles de thérapie neurodéveloppementale.Cette thérapie impliquait la pratique de l'équilibre assis-debout, le transfert actif, la position assise-debout et un entraînement intensif pour les patients souffrant de troubles sensorimoteurs.Avec l’amélioration du fonctionnement physique, l’entraînement des patients s’est encore accru en difficulté, incluant un entraînement dynamique à l’équilibre debout, pour finalement évoluer vers un entraînement fonctionnel à la marche, tout en continuant à réaliser un entraînement intensif [16].

Les patients ont été affectés à ce groupe pour un entraînement à la marche au sol (durée effective de 50 minutes par leçon), visant à améliorer le contrôle de la posture pendant la marche, le transfert de poids, la phase debout, la stabilité de la phase d'oscillation libre, le contact complet du talon et le mode de marche.Le même thérapeute qualifié a traité tous les patients de ce groupe et standardisé l'exécution de chaque exercice en fonction des compétences du patient (c'est-à-dire sa capacité à participer de manière progressive et plus active pendant la marche) et de l'intensité de la tolérance, comme décrit précédemment pour le groupe RT.

2.2.Procédures.Tous les participants ont suivi un programme de formation consistant en un cours de 2 heures (y compris une période de repos) chaque jour pendant 14 jours consécutifs.Chaque séance d'entraînement consistait en deux périodes d'entraînement de 50 minutes, séparées par une période de repos de 20 minutes.Les patients ont été évalués au départ et après 1 semaine et 2 semaines (critère principal).Le même évaluateur n'avait pas connaissance de l'affectation du groupe et a évalué tous les patients.Nous avons testé l'efficacité de la procédure en aveugle en demandant à l'évaluateur de faire une supposition éclairée.

2.3.Résultats.Les principaux résultats étaient les scores FMA et les scores aux tests TUG avant et après l’entraînement.L'analyse des paramètres spatio-temporels de la démarche a également été réalisée à l'aide d'un système d'évaluation de la fonction d'équilibre (modèle : AL-080, Anhui Aili Intelligent Technology Co, Anhui, Chine) [17], y compris le(s) temps(s) de foulée, le(s) temps(s) de phase de position unique. , temps (s) de phase d'appui double, temps (s) de phase d'oscillation, temps (s) de phase d'appui, longueur de foulée (cm), vitesse de marche (m/s), cadence (pas/min), largeur de marche (cm), et l'angle de pincement (deg).

Dans cette étude, le rapport de symétrie entre les paramètres espace/temps bilatéraux peut être utilisé pour identifier facilement le degré de symétrie entre le côté affecté et le côté le moins affecté.La formule du rapport de symétrie obtenu à partir du rapport de symétrie est la suivante [18] :

Lorsque le côté affecté est symétrique au côté le moins affecté, le résultat du rapport de symétrie est 1. Lorsque le rapport de symétrie est supérieur à 1, la distribution des paramètres correspondant au côté affecté est relativement élevée.Lorsque le rapport de symétrie est inférieur à 1, la répartition des paramètres correspondant au côté le moins affecté est plus élevée.

2.4.Analyses statistiques.Le logiciel d'analyse statistique SPSS 18.0 a été utilisé pour analyser les données.Le test de Kolmogorov-Smirnov a été utilisé pour évaluer l'hypothèse de normalité.Les caractéristiques des participants de chaque groupe ont été testées à l'aide de tests t indépendants pour les variables normalement distribuées et de tests U de Mann – Whitney pour les variables non normalement distribuées.Le test de classement signé de Wilcoxon a été utilisé pour comparer les changements avant et après traitement entre les deux groupes.Les valeurs P <0, 05 ont été considérées comme indiquant une signification statistique.

3. Résultats

D’avril 2020 à décembre 2020, un total de 85 volontaires répondant aux critères d’éligibilité souffrant d’un AVC chronique se sont inscrits pour participer à l’expérience.Ils ont été répartis au hasard dans le groupe PT (n = 40) et le groupe RT (n = 45).31 patients n'ont pas reçu l'intervention assignée (retrait avant traitement) et n'ont pas pu être traités pour diverses raisons personnelles et les limites des conditions de dépistage clinique.Au final, 54 participants répondant aux critères d'éligibilité ont participé à la formation (groupe PT, n = 27 ; groupe RT, n = 27).Un organigramme mixte illustrant la conception de la recherche est présenté à la figure 1. Aucun événement indésirable grave ou danger majeur n'a été signalé.

3.1.Ligne de base.Lors de l'évaluation initiale, aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes en termes d'âge (P = 0:14), de délai d'apparition de l'AVC (P = 0:47), de scores FMA (P = 0:06) et de scores TUG. (P=0:17).Les caractéristiques démographiques et cliniques des patients sont présentées dans les tableaux 1 et 2.

3.2.Résultat.Ainsi, les analyses finales ont inclus 54 patients : 27 dans le groupe RT et 27 dans le groupe PT.L'âge, les semaines après l'AVC, le sexe, le côté de l'AVC et le type d'AVC ne différaient pas significativement entre les deux groupes (voir tableau 1).Nous avons mesuré l'amélioration en calculant la différence entre les scores de base et sur 2 semaines de chaque groupe.Étant donné que les données n'étaient pas distribuées normalement, le test U de Mann – Whitney a été utilisé pour comparer les mesures de base et post-entraînement entre les deux groupes.Il n'y avait aucune différence significative entre les groupes dans les mesures de résultats avant le traitement.

Après 14 séances de formation, les deux groupes ont montré des améliorations significatives dans au moins une mesure de résultat.De plus, le groupe PT a présenté une amélioration des performances significativement plus importante (voir tableau 2).Concernant les scores FMA et TUG, la comparaison des scores avant et après 2 semaines d'entraînement a révélé des différences significatives au sein du groupe PT (P < 0:01) (voir Tableau 2) et des différences significatives dans le groupe RT (FMA, P = 0 : 02), mais les résultats de TUG (P = 0:28) ne présentaient aucune différence.La comparaison entre les groupes a montré qu'il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes en termes de scores FMA (P = 0:26) ou de scores TUG (P = 0:97).

Concernant l'analyse de la marche avec le paramètre temporel, dans la comparaison intragroupe, il n'y avait pas de différences significatives avant et après chaque partie des deux groupes du côté affecté (P > 0:05).Dans la comparaison intragroupe de la phase swing controlatérale, le groupe RT était statistiquement significatif (P = 0:01).En ce qui concerne la symétrie des deux côtés des membres inférieurs avant et après deux semaines d'entraînement en période debout et en période de swing, le groupe RT était statistiquement significatif dans l'analyse intragroupe (P = 0 :04).De plus, la phase d'appui, la phase d'oscillation et le rapport de symétrie du côté le moins affecté et du côté affecté n'étaient pas significatifs au sein et entre les groupes (P > 0:05) (voir Figure 2).

Concernant l'analyse de la démarche par paramètres spatiaux, avant et après 2 semaines d'entraînement, il y avait une différence significative dans la largeur de la démarche du côté affecté (P = 0:02) dans le groupe PT.Dans le groupe RT, le côté affecté présentait des différences significatives en termes de vitesse de marche (P = 0:03), d'angle de pointe (P = 0:01) et de longueur de foulée (P = 0:03).Cependant, après 14 jours d’entraînement, les deux groupes n’ont présenté aucune amélioration significative de la cadence.À l'exception de la différence statistique significative dans l'angle de pincement (P = 0:002), aucune différence significative n'a été révélée lors de la comparaison entre les groupes.

4. Discussion

L'objectif principal de cet essai contrôlé randomisé était de comparer les effets de l'entraînement à la marche assisté par robot (groupe RT) et de l'entraînement à la marche conventionnel au sol (groupe PT) pour les patients victimes d'un AVC précoce présentant des troubles de la marche.Les résultats actuels ont révélé que, par rapport à l’entraînement à la marche au sol conventionnel (groupe PT), l’entraînement à la marche avec le robot A3 utilisant NX présentait plusieurs avantages clés pour améliorer la fonction motrice.

Plusieurs études antérieures ont rapporté que l'entraînement robotisé à la marche combiné à la physiothérapie après un AVC augmentait la probabilité de parvenir à une marche indépendante par rapport à l'entraînement à la marche sans ces appareils, et les personnes recevant cette intervention au cours des 2 premiers mois après l'AVC et celles qui ne pouvaient pas marcher ont été trouvées. pour en bénéficier le plus [19, 20].Notre hypothèse initiale était que l'entraînement à la marche assisté par robot serait plus efficace que l'entraînement traditionnel à la marche au sol pour améliorer la capacité athlétique, en fournissant des schémas de marche précis et symétriques pour réguler la marche des patients.De plus, nous avons prédit qu'un entraînement précoce assisté par robot après un AVC (c'est-à-dire une régulation dynamique du système de perte de poids, un ajustement en temps réel de la force de guidage et un entraînement actif et passif à tout moment) serait plus bénéfique qu'un entraînement traditionnel basé sur informations présentées dans un langage clair.En outre, nous avons également émis l’hypothèse que l’entraînement à la marche avec le robot A3 en position verticale activerait les systèmes musculo-squelettique et cérébrovasculaire grâce à une saisie répétée et précise de la posture de marche, atténuant ainsi l’hypertonie spastique et l’hyperréflexie et favorisant une récupération précoce après un accident vasculaire cérébral.

Les résultats actuels n’ont pas pleinement confirmé nos hypothèses initiales.Les scores FMA ont révélé que les deux groupes présentaient des améliorations significatives.De plus, dans la phase précoce, l’utilisation du dispositif robotique pour entraîner les paramètres spatiaux de la démarche a conduit à des performances nettement meilleures que l’entraînement traditionnel de rééducation au sol.Après un entraînement à la marche assisté par robot, les patients n'étaient peut-être pas en mesure de mettre en œuvre une démarche standardisée rapidement et habilement, et les paramètres temporels et spatiaux des patients étaient légèrement plus élevés qu'avant l'entraînement (bien que cette différence ne soit pas significative, P > 0:05), avec aucune différence significative dans les scores TUG avant et après l'entraînement (P = 0:28).Cependant, quelle que soit la méthode, 2 semaines d'entraînement continu n'ont pas modifié les paramètres temporels de la démarche des patients ni la fréquence des pas dans les paramètres spatiaux.

Les résultats actuels sont cohérents avec certains rapports antérieurs, confortant l'idée selon laquelle le rôle des équipements électromécaniques/robots n'est pas encore clair [10].Les recherches de certaines études antérieures ont suggéré que l'entraînement robotique à la marche pourrait jouer un rôle précoce dans la neurorééducation, en fournissant un apport sensoriel correct comme prémisse de la plasticité neuronale et base de l'apprentissage moteur, essentiel pour obtenir un rendement moteur approprié (21).Les patients ayant reçu une combinaison d’entraînement à la marche assistée électriquement et de physiothérapie après un AVC étaient plus susceptibles de parvenir à une marche indépendante par rapport à ceux qui n’avaient reçu qu’un entraînement à la marche conventionnel, en particulier au cours des 3 premiers mois après l’AVC [7, 14].De plus, certaines études ont montré que le recours à l’entraînement par robot peut améliorer la marche des patients après un AVC.Dans une étude de Kim et al., 48 patients dans un délai d'un an après la maladie ont été divisés en un groupe de traitement assisté par robot (0:5 heures d'entraînement robot + 1 heure de physiothérapie) et un groupe de traitement conventionnel (1,5 heure d'entraînement physique). thérapie), les deux groupes recevant 1,5 heure de traitement par jour.Par rapport à la physiothérapie traditionnelle seule, les résultats ont révélé que la combinaison d’appareils robotisés et de physiothérapie était supérieure à la thérapie conventionnelle en termes d’autonomie et d’équilibre [22].

Cependant, Mayr et ses collègues ont mené une étude auprès de 66 patients adultes avec une moyenne de 5 semaines après un accident vasculaire cérébral pour évaluer l'impact de deux groupes recevant 8 semaines de traitement de réadaptation pour patients hospitalisés axés sur la capacité de marche et la rééducation de la marche (entraînement à la marche assisté par robot et entraînement au sol traditionnel). entraînement à la marche).Il a été rapporté que, même s’il fallait du temps et de l’énergie pour obtenir les effets bénéfiques des exercices d’entraînement à la marche, les deux méthodes amélioraient la fonction de la marche [15].De même, Duncan et coll.a examiné les effets d'un entraînement physique précoce (2 mois après le début de l'AVC), d'un entraînement physique tardif (6 mois après le début de l'AVC) et d'un programme d'exercices à domicile (2 mois après le début de l'AVC) pour étudier la course avec support de poids après un AVC, y compris l'optimal timing et efficacité de l’intervention de rééducation mécanique.Il a été constaté que, parmi 408 patients adultes ayant subi un AVC (2 mois après l'AVC), l'entraînement physique, y compris l'utilisation d'un tapis roulant pour le soutien du poids, n'était pas meilleur qu'une thérapie par l'exercice effectuée par un physiothérapeute à domicile [8].Hidler et ses collègues ont proposé une étude ECR multicentrique incluant 72 patients adultes moins de 6 mois après le début de l'AVC.Les auteurs rapportent que chez les personnes présentant un trouble de la marche modéré à sévère après un accident vasculaire cérébral unilatéral subaigu, l'utilisation de stratégies de rééducation traditionnelles peut atteindre une vitesse et une distance au sol plus élevées que l'entraînement à la marche assisté par robot (à l'aide d'appareils Lokomat) [9].Dans notre étude, il ressort de la comparaison entre les groupes que, à l'exception de la différence statistique significative dans l'angle de pincement, en fait, l'effet du traitement du groupe PT est similaire à celui du groupe RT dans la plupart des aspects.Surtout en termes de largeur de marche, après 2 semaines d'entraînement PT, la comparaison intragroupe est significative (P = 0:02).Cela nous rappelle que dans les centres de rééducation sans conditions d'entraînement de robots, l'entraînement à la marche avec un entraînement à la marche conventionnel en surface peut également produire un certain effet thérapeutique.

En termes d'implications cliniques, les résultats actuels suggèrent provisoirement que, pour l'entraînement clinique à la marche en cas d'AVC précoce, lorsque la largeur de la démarche du patient est problématique, un entraînement conventionnel à la marche au-dessus du sol devrait être choisi ;en revanche, lorsque les paramètres spatiaux du patient (longueur du pas, allure et angle des orteils) ou temporels (rapport de symétrie des phases de position) révèlent un problème de démarche, choisir un entraînement à la marche assisté par robot peut être plus approprié.Cependant, la principale limite de l'essai contrôlé randomisé actuel était la durée de formation relativement courte (2 semaines), limitant les conclusions pouvant être tirées de nos résultats.Il est possible que des différences d'entraînement entre les deux méthodes soient révélées après 4 semaines.Une deuxième limite est liée à la population étudiée.La présente étude a été menée auprès de patients présentant des accidents vasculaires cérébraux subaigus de différents niveaux de gravité, et nous n'avons pas pu faire la distinction entre la rééducation spontanée (c'est-à-dire la récupération spontanée du corps) et la rééducation thérapeutique.La période de sélection (8 semaines) à partir du début de l'AVC était relativement longue, impliquant peut-être un nombre excessif de courbes d'évolution spontanée différentes et une résistance individuelle au stress (d'entraînement).Une autre limite importante est le manque de points de mesure à long terme (par exemple, 6 mois ou plus et idéalement 1 an).De plus, le début précoce du traitement (c'est-à-dire la RT) peut ne pas entraîner de différence mesurable dans les résultats à court terme, même s'il entraîne une différence dans les résultats à long terme.

5. Conclusion

Cette étude préliminaire montre que l'entraînement à la marche assisté par robot A3 et l'entraînement conventionnel à la marche au sol peuvent améliorer partiellement la capacité de marche des patients victimes d'un AVC en 2 semaines.

Disponibilité des données

Les ensembles de données utilisés dans cette étude sont disponibles auprès de l'auteur correspondant sur demande raisonnable.

Les conflits d'intérêts

Les auteurs déclarent qu'il n'y a pas de conflit d'intérêts.

Remerciements

Nous remercions Benjamin Knight, MSc., de Liwen Bianji, Edanz Editing China (http://www.liwenbianji.cn/ac), pour avoir édité le texte anglais d'une ébauche de ce manuscrit.

Les références