1. Introdución

O ictus é unha das principais causas de discapacidade.Estudos anteriores informaron de que, 3 meses despois do inicio, un terzo dos pacientes superviventes seguen dependentes da cadeira de rodas e a velocidade e a resistencia da marcha redúcense significativamente en aproximadamente o 80% dos pacientes ambulatorios [1-3].Polo tanto, para facilitar o regreso posterior dos pacientes á sociedade, o principal obxectivo da rehabilitación precoz é restaurar a función de camiñar [4].

Ata a data, as opcións de tratamento máis eficaces (frecuencia e duración) para mellorar a marcha despois do ictus, así como a aparente mellora e duración, seguen sendo obxecto de debate [5].Por unha banda, observouse que os métodos repetitivos específicos de tarefas con maior intensidade de camiñada poden levar a unha maior mellora na marcha dos pacientes con ictus [6].En concreto, informouse de que as persoas que recibiron unha combinación de adestramento para a marcha asistida eléctricamente e fisioterapia despois dun ictus mostraron unha mellor melloría que as que só recibiron un adestramento regular para a marcha, especialmente nos primeiros 3 meses despois do ictus, e tiñan máis probabilidades de lograr unha actividade independente. camiñando [7].Por outra banda, para os participantes con ictus subagudo con trastorno da marcha de moderado a grave, a variedade de intervencións convencionais de adestramento da marcha é máis efectiva que o adestramento de marcha asistido por robots [8, 9].Ademais, hai probas de que o rendemento da marcha mellorará independentemente de se o adestramento para camiñar utiliza adestramento de marcha robótica ou exercicio no terreo [10].

Desde finais de 2019, segundo as pólizas de seguro médico nacionais e locais de China, na maioría das partes de China, se se usa o seguro médico para pagar os gastos de hospitalización, os pacientes con ictus só poden ser hospitalizados durante 2 semanas.Dado que a estancia hospitalaria convencional de 4 semanas reduciuse a dúas semanas, é importante desenvolver métodos de rehabilitación máis precisos e eficaces para os pacientes con ictus precoz.Para examinar este problema, comparamos os efectos dun plan de tratamento precoz que implica adestramento da marcha robótica (RT) co adestramento da marcha convencional (PT) para determinar o plan de tratamento máis beneficioso para a mellora da marcha.

 

2. Métodos

2.1.Deseño do estudo.Este foi un ensaio controlado aleatorizado dun só centro, único cego.O estudo foi aprobado polo Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Ciencias e

Tecnoloxía de China (IRB, Institutional Review Board) (núm. 2020-KY627).Os criterios de inclusión foron os seguintes: primeiro ictus da arteria cerebral media (documentado mediante tomografía computarizada ou resonancia magnética);tempo desde o inicio do ictus de menos de 12 semanas;Fase de Brunnstrom da función das extremidades inferiores que foi desde o estadio III ata o estadio IV;Puntuación da Avaliación Cognitiva de Montreal (MoCA) ≥ 26 puntos, capaz de cooperar coa finalización do adestramento de rehabilitación e capaz de expresar claramente os sentimentos sobre a formación [11];de 35 a 75 anos, home ou muller;e acordo para participar no ensaio clínico, proporcionando o consentimento informado por escrito.

Os criterios de exclusión foron os seguintes: ataque isquémico transitorio;lesións cerebrais previas, independentemente da etioloxía;a presenza de neglixencia avaliada mediante o Test de Bells (unha diferenza de cinco das 35 campás omitidas entre os lados dereito e esquerdo indica un abandono hemispacial) [12, 13];afasia;exame neurolóxico para avaliar a presenza de deterioro somatosensorial clínicamente relevante;espasticidade severa que afecta ás extremidades inferiores (puntuación modificada na escala de Ashworth superior a 2);exame clínico para valorar a presenza de apraxia motora das extremidades inferiores (con erros de movemento dos tipos de movementos das extremidades clasificados segundo os seguintes criterios: movementos incómodos en ausencia de movementos básicos e déficits sensoriais, ataxia e ton muscular normal);disociación automática involuntaria;variacións esqueléticas dos membros inferiores, deformidades, anomalías anatómicas e deterioro articular por diversas causas;infección local da pel ou danos debaixo da articulación da cadeira do membro inferior;pacientes con epilepsia, nos que a súa condición non fora controlada eficazmente;combinación doutras enfermidades sistémicas graves, como a disfunción cardiopulmonar grave;participación noutros ensaios clínicos dentro dun mes antes do ensaio;e non asinar o consentimento informado.Todos os suxeitos eran voluntarios e todos proporcionaron o consentimento informado por escrito para participar no estudo, que se levou a cabo segundo a Declaración de Helsinki e foi aprobado polo Comité de Ética do Primeiro Hospital Afiliado á Universidade de Ciencia e Tecnoloxía de China.

Antes da proba, asignamos aleatoriamente os participantes elixibles a dous grupos.Asignamos pacientes a un dos dous grupos de tratamento en función do esquema de aleatorización restrinxido xerado polo software.Os investigadores que determinaron se un paciente era elixible para ser incluído no ensaio non sabían a que grupo (asignación oculta) se asignaría o paciente ao tomar a súa decisión.Outro investigador comprobou a correcta asignación dos pacientes segundo a táboa de aleatorización.Ademais dos tratamentos incluídos no protocolo de estudo, os dous grupos de pacientes recibiron 0,5 horas diarias de fisioterapia convencional, e non se realizou ningún outro tipo de rehabilitación.

2.1.1.Grupo RT.Os pacientes asignados a este grupo sometéronse a adestramento da marcha a través do sistema de adestramento e avaliación da marcha A3 (NX, China), que é un robot de marcha electromecánico impulsado que proporciona adestramento de marcha repetible, de alta intensidade e específico para tarefas.Realizouse adestramento de exercicios automatizados en cintas de correr.Os pacientes que non participaron na avaliación foron sometidos a un tratamento supervisado con velocidade axustada da cinta e soporte de peso.Este sistema implica sistemas de perda de peso dinámicos e estáticos, que poden simular cambios reais do centro de gravidade ao camiñar.A medida que melloran as funcións, os niveis de soporte de peso, velocidade da cinta de correr e forza de guía axústanse para manter o lado débil dos músculos extensores do xeonllo durante a posición de pé.O nivel de soporte do peso redúcese gradualmente do 50% ao 0% e a forza de guía redúcese do 100% ao 10% (ao reducir a forza de guiado, que se usa tanto nas fases de pé como de balanceo, o paciente está obrigado a usar os músculos da cadeira e do xeonllo para participar máis activamente no proceso da marcha) [14, 15].Ademais, segundo a tolerancia de cada paciente, a velocidade da cinta (de 1,2 km/h) aumentou de 0,2 a 0,4 km/h por curso de tratamento, ata 2,6 km/h.A duración efectiva de cada RT foi de 50 minutos.

2.1.2.Grupo PT.O adestramento convencional da marcha sobre o terreo baséase nas técnicas tradicionais de terapia de neurodesenvolvemento.Esta terapia implicou a práctica do equilibrio sentado-de pé, transferencia activa, sentado-de pé e adestramento intensivo para pacientes con trastornos sensoriomotores.Coa mellora do funcionamento físico, o adestramento dos pacientes aumentou aínda máis a dificultade, incluíndo o adestramento dinámico do equilibrio en pé, que finalmente se converteu nun adestramento funcional da marcha, mentres se segue realizando un adestramento intensivo [16].

Os pacientes foron asignados a este grupo para o adestramento da marcha no chan (tempo efectivo de 50 minutos por lección), destinado a mellorar o control da postura durante a marcha, a transferencia de peso, a fase de pé, a estabilidade da fase de balance libre, o contacto total do talón e o modo de marcha.O mesmo terapeuta adestrado tratou a todos os pacientes deste grupo e normalizou a realización de cada exercicio segundo as habilidades do paciente (é dicir, a capacidade de participar dun xeito progresivo e máis activo durante a marcha) e a intensidade da tolerancia, como se describiu anteriormente para o grupo de RT.

2.2.Procedementos.Todos os participantes foron sometidos a un programa de formación consistente nun curso de 2 horas (incluído o período de descanso) cada día durante 14 días consecutivos.Cada sesión de adestramento constaba de dous períodos de adestramento de 50 minutos, cun período de descanso de 20 minutos entre eles.Os pacientes foron avaliados no inicio e despois de 1 semana e 2 semanas (criterio principal).O mesmo avaliador non tiña coñecemento da asignación do grupo e avaliou a todos os pacientes.Probamos a eficacia do procedemento de cegamento pedíndolle ao avaliador que fixera unha suposición.

2.3.Resultados.Os principais resultados foron as puntuacións FMA e as puntuacións das probas TUG antes e despois do adestramento.Tamén se realizou a análise da marcha de parámetros espazo-temporais mediante un sistema de avaliación da función de equilibrio (modelo: AL-080, Anhui Aili Intelligent Technology Co, Anhui, China) [17], incluíndo o tempo de paso (s), o tempo de fase de postura única (s) , tempo de fase de postura dobre (s), tempo de fase de balance (s), tempo de fase de postura (s), lonxitude da zancada (cm), velocidade de marcha (m/s), cadencia (pasos/min), ancho da marcha (cm), e ángulo de saída (grados).

Neste estudo, a relación de simetría entre os parámetros bilaterais espazo/temporal pode utilizarse para identificar facilmente o grao de simetría entre o lado afectado e o lado menos afectado.A fórmula para a razón de simetría obtida a partir da relación de simetría é a seguinte [18]:

Cando o lado afectado é simétrico ao lado menos afectado, o resultado da relación de simetría é 1. Cando a relación de simetría é maior que 1, a distribución de parámetros correspondente ao lado afectado é relativamente alta.Cando a relación de simetría é inferior a 1, a distribución de parámetros correspondente ao lado menos afectado é maior.

2.4.Análise estatística.Utilizouse o software de análise estatística SPSS 18.0 para analizar os datos.Utilizouse a proba de KolmogorovSmirnov para avaliar a asunción de normalidade.Probáronse as características dos participantes en cada grupo mediante probas t independentes para variables distribuídas normalmente e probas U de Mann-Whitney para variables non distribuídas normalmente.Utilizouse a proba de rango asinado de Wilcoxon para comparar os cambios antes e despois do tratamento entre os dous grupos.Consideráronse valores de p < 0,05 para indicar significación estatística.

3. Resultados

Desde abril de 2020 ata decembro de 2020, un total de 85 voluntarios que cumprían os criterios de elixibilidade con ictus crónico rexistráronse para participar no experimento.Asignáronse aleatoriamente ao grupo PT (n = 40) e ao grupo RT (n = 45).31 pacientes non recibiron a intervención asignada (retirada antes do tratamento) e non puideron ser tratados por diversos motivos persoais e polas limitacións das condicións de cribado clínico.Ao final, participaron na formación 54 participantes que cumpriron os criterios de elixibilidade (grupo PT, n = 27; grupo RT, n = 27).Na figura 1 móstrase un diagrama de fluxo mixto que representa o deseño da investigación. Non se informaron eventos adversos graves nin riscos importantes.

3.1.Liña base.Na avaliación inicial, non se observaron diferenzas significativas entre os dous grupos en canto á idade (P = 0:14), o tempo de inicio do ictus (P = 0:47), as puntuacións FMA (P = 0:06) e as puntuacións TUG. (P = 0:17).As características demográficas e clínicas dos pacientes móstranse nas táboas 1 e 2.

3.2.Resultado.Así, as análises finais incluíron 54 pacientes: 27 no grupo RT e 27 no grupo PT.A idade, as semanas despois do ictus, o sexo, o lado do ictus e o tipo de ictus non difirieron significativamente entre os dous grupos (consulte a táboa 1).Medimos a mellora calculando a diferenza entre as puntuacións de referencia e as de dúas semanas de cada grupo.Dado que os datos non se distribuían normalmente, utilizouse a proba U de Mann-Whitney para comparar as medicións de referencia e posteriores ao adestramento entre os dous grupos.Non houbo diferenzas significativas entre os grupos en ningunha medida de resultado antes do tratamento.

Despois de 14 sesións de adestramento, ambos os grupos mostraron melloras significativas en polo menos unha medida de resultado.Ademais, o grupo PT mostrou unha mellora significativa no rendemento (ver táboa 2).Respecto ás puntuacións FMA e TUG, a comparación das puntuacións antes e despois de 2 semanas de adestramento revelou diferenzas significativas dentro do grupo PT (P <0:01) (ver táboa 2) e diferenzas significativas no grupo RT (FMA, P = 0: 02), pero os resultados de TUG (P = 0:28) non mostraron diferenzas.A comparación entre os grupos mostrou que non había diferenzas significativas entre os dous grupos nas puntuacións FMA (P = 0:26) ou TUG (P = 0:97).

En canto á análise do parámetro tempo da marcha, na comparación intragrupo non houbo diferenzas significativas antes e despois de cada parte dos dous grupos afectados (P > 0:05).Na comparación intragrupo da fase de oscilación contralateral, o grupo RT foi estatisticamente significativo (P = 0:01).Na simetría de ambos os dous lados dos membros inferiores antes e despois de dúas semanas de adestramento no período de pé e no período de balance, o grupo RT foi estatisticamente significativo na análise intragrupo (P = 0:04).Ademais, a fase de postura, a fase de balance e a relación de simetría do lado menos afectado e do lado afectado non foron significativas dentro e entre os grupos (P > 0:05) (ver Figura 2).

En canto á análise da marcha do parámetro espacial, antes e despois de 2 semanas de adestramento, houbo unha diferenza significativa no ancho da marcha no lado afectado (P = 0:02) no grupo PT.No grupo RT, o lado afectado mostrou diferenzas significativas na velocidade de marcha (P = 0:03), o ángulo de saída (P = 0:01) e a lonxitude da zancada (P = 0:03).Non obstante, despois de 14 días de adestramento, os dous grupos non presentaron ningunha mellora significativa na cadencia.Excepto pola diferenza estatística significativa no ángulo do toe out (P = 0:002), non se revelaron diferenzas significativas na comparación entre os grupos.

4. Discusión

O propósito principal deste ensaio controlado aleatorizado foi comparar os efectos do adestramento da marcha asistida por robot (grupo RT) e do adestramento convencional da marcha terrestre (grupo PT) para pacientes con ictus precoz con trastorno da marcha.Os achados actuais revelaron que, en comparación co adestramento convencional da marcha terrestre (grupo PT), o adestramento da marcha co robot A3 usando NX tiña varias vantaxes clave para mellorar a función motora.

Varios estudos anteriores informaron de que o adestramento da marcha robótica combinado coa fisioterapia despois dun ictus aumentaba a probabilidade de lograr unha marcha independente en comparación co adestramento da marcha sen estes dispositivos, e atopáronse persoas que recibiron esta intervención nos primeiros 2 meses despois do ictus e as persoas que non podían camiñar. para beneficiar ao máximo [19, 20].A nosa hipótese inicial foi que o adestramento de marcha asistido por robot sería máis efectivo que o adestramento tradicional de marcha no chan para mellorar a capacidade atlética, proporcionando patróns de marcha precisos e simétricos para regular a marcha dos pacientes.Ademais, predixemos que o adestramento precoz asistido por robots despois do ictus (é dicir, a regulación dinámica do sistema de perda de peso, o axuste en tempo real da forza de orientación e o adestramento activo e pasivo en calquera momento) sería máis beneficioso que o adestramento tradicional baseado en información presentada nunha linguaxe clara.Ademais, tamén especulamos que o adestramento da marcha co robot A3 en posición vertical activaría os sistemas musculoesqueléticos e cerebrovasculares mediante a entrada repetida e precisa de posturas para camiñar, aliviando así a hipertonía espástica e a hiperreflexia e promovendo a recuperación precoz do ictus.

Os achados actuais non confirmaron totalmente as nosas hipóteses iniciais.As puntuacións da FMA revelaron que ambos os grupos mostraron melloras significativas.Ademais, na fase inicial, o uso do dispositivo robótico para adestrar os parámetros espaciais da marcha levou a un rendemento significativamente mellor que o adestramento tradicional de rehabilitación do chan.Despois do adestramento da marcha asistida por robots, os pacientes poden non ter sido capaces de implementar a marcha estandarizada de forma rápida e habil, e os parámetros de tempo e espazo dos pacientes foron lixeiramente máis altos que antes do adestramento (aínda que esta diferenza non foi significativa, P > 0:05), con ningunha diferenza significativa nas puntuacións TUG antes e despois do adestramento (P = 0:28).Non obstante, independentemente do método, 2 semanas de adestramento continuo non cambiaron os parámetros de tempo na marcha dos pacientes ou a frecuencia dos pasos nos parámetros espaciais.

Os achados actuais son consistentes con algúns informes anteriores, apoiando a idea de que o papel dos equipos electromecánicos/robots aínda non está claro [10].Algúns estudos anteriores suxireron que o adestramento da marcha robótica podería desempeñar un papel precoz na neurorrehabilitación, proporcionando unha entrada sensorial correcta como a premisa da plasticidade neural e a base da aprendizaxe motora, que é esencial para lograr unha saída motora adecuada [21].Os pacientes que recibiron unha combinación de adestramento para a marcha asistida eléctricamente e fisioterapia despois do ictus tiñan máis probabilidades de lograr unha camiñada independente en comparación cos que só recibiron adestramento de marcha convencional, especialmente nos primeiros 3 meses despois do ictus [7, 14].Ademais, algúns estudos demostraron que confiar no adestramento do robot pode mellorar a marcha dos pacientes despois dun ictus.Nun estudo realizado por Kim et al., 48 pacientes dentro dun ano de enfermidade foron divididos nun grupo de tratamento asistido por robot (0:5 horas de adestramento con robot + 1 hora de fisioterapia) e un grupo de tratamento convencional (1,5 horas de exercicio físico). terapia), con ambos grupos recibindo 1,5 horas de tratamiento por día.En comparación coa terapia física tradicional só, os resultados revelaron que a combinación de dispositivos robóticos con fisioterapia era superior á terapia convencional en termos de autonomía e equilibrio [22].

Non obstante, Mayr e os seus colegas realizaron un estudo de 66 pacientes adultos cunha media de 5 semanas despois do ictus para avaliar o impacto de dous grupos que recibiron 8 semanas de tratamento de rehabilitación hospitalaria centrado na capacidade de marcha e na rehabilitación da marcha (adestramento de marcha asistido por robot e chan tradicional). adestramento da marcha).Informeuse de que, aínda que levou tempo e enerxía conseguir os efectos beneficiosos do exercicio de adestramento da marcha, ambos os métodos melloraron a función da marcha [15].Do mesmo xeito, Duncan et al.examinou os efectos do adestramento de exercicios precoces (2 meses despois do inicio do ictus), do adestramento de exercicios tardíos (6 meses despois do inicio do ictus) e dun plan de exercicios na casa (2 meses despois do inicio do ictus) para estudar a carreira con peso despois do ictus, incluíndo a opción óptima. tempo e eficacia da intervención de rehabilitación mecánica.Descubriuse que, entre 408 pacientes adultos con accidente vascular cerebral (2 meses despois do accidente vascular cerebral), o adestramento de exercicios, incluíndo o uso do adestramento en cinta para soportar peso, non era mellor que a terapia de exercicios realizada por un fisioterapeuta na casa [8].Hidler e os seus colegas propuxeron un estudo ECA multicéntrico que incluíu 72 pacientes adultos menos de 6 meses despois do inicio do ictus.Os autores informan de que en individuos con trastorno da marcha de moderado a grave despois dun ictus unilateral subagudo, o uso de estratexias de rehabilitación tradicionais pode acadar unha maior velocidade e distancia no chan que o adestramento da marcha asistida por robot (usando dispositivos Lokomat) [9].No noso estudo, pódese ver a partir da comparación entre os grupos que, excepto pola diferenza estatística significativa no ángulo do toe out, de feito, o efecto do tratamento do grupo PT é similar ao do grupo RT na maioría dos aspectos.Especialmente en termos de ancho da marcha, despois de 2 semanas de adestramento PT, a comparación intragrupo é significativa (P = 0:02).Isto lémbranos que nos centros de adestramento de rehabilitación sen condicións de adestramento de robots, o adestramento da marcha con adestramento convencional sobre o terreo tamén pode acadar un certo efecto terapéutico.

En termos de implicacións clínicas, os achados actuais suxiren tentativamente que, para o adestramento clínico da marcha para un ictus precoz, cando o ancho da marcha do paciente é problemático, debe escollerse o adestramento convencional de marcha por terra;pola contra, cando os parámetros espaciais do paciente (lonxitude do paso, ritmo e ángulo da punta) ou os parámetros temporais (relación de simetría da fase de postura) revelan un problema de marcha, pode ser máis apropiado escoller un adestramento de marcha asistido por robot.Non obstante, a principal limitación do ensaio controlado aleatorio actual foi o tempo de adestramento relativamente curto (2 semanas), limitando as conclusións que se poden extraer dos nosos descubrimentos.É posible que as diferenzas de adestramento entre os dous métodos se revelen despois de 4 semanas.Unha segunda limitación está relacionada coa poboación de estudo.O estudo actual realizouse con pacientes con ictus subagudos de diferentes niveis de gravidade, e non puidemos distinguir entre rehabilitación espontánea (significa recuperación espontánea do corpo) e rehabilitación terapéutica.O período de selección (8 semanas) desde o inicio do ictus foi relativamente longo, posiblemente implicando un número excesivo de diferentes curvas de evolución espontánea e resistencia individual ao estrés (de adestramento).Outra limitación importante é a falta de puntos de medición a longo prazo (por exemplo, 6 meses ou máis e idealmente 1 ano).Ademais, o inicio do tratamento (é dicir, RT) precoz pode non producir unha diferenza medible nos resultados a curto prazo, aínda que consiga unha diferenza nos resultados a longo prazo.

5. Conclusión

Este estudo preliminar mostra que tanto o adestramento da marcha asistida por robot A3 como o adestramento convencional de marcha no chan poden mellorar parcialmente a capacidade de marcha dos pacientes con ictus en dúas semanas.

Dispoñibilidade de datos

Os conxuntos de datos utilizados neste estudo están dispoñibles do autor correspondente previa solicitude razoable.

Conflitos de intereses

Os autores declaran que non existe ningún conflito de intereses.

Agradecementos

Agradecemos a Benjamin Knight, MSc., de Liwen Bianji, Edanz Editing China (http://www.liwenbianji.cn/ac), por editar o texto en inglés dun borrador deste manuscrito.

Referencias