2.1.1.Gruppo RT

I pazienti assegnati a questo gruppo sono stati sottoposti ad addestramento all'andatura attraverso il Gait Training and Evaluation System A3 (NX, Cina), che è un robot elettromeccanico per l'andatura che fornisce un addestramento all'andatura ripetibile, ad alta intensità e specifico per l'attività.L'allenamento automatizzato è stato condotto su tapis roulant.I pazienti che non hanno partecipato alla valutazione sono stati sottoposti a un trattamento supervisionato con velocità del tapis roulant regolata e supporto del peso.Questo sistema prevedeva sistemi di perdita di peso dinamici e statici, in grado di simulare cambiamenti reali del centro di gravità durante la camminata.Man mano che le funzioni migliorano, i livelli di supporto del peso, velocità del tapis roulant e forza di guida vengono tutti regolati per mantenere il lato debole dei muscoli estensori del ginocchio durante la posizione eretta.Il livello di supporto del peso viene gradualmente ridotto dal 50% allo 0% e la forza di guida viene ridotta dal 100% al 10% (riducendo la forza di guida, utilizzata sia nella fase eretta che in quella oscillante, il paziente è costretto a utilizzare i muscoli dell'anca e del ginocchio a partecipare più attivamente al processo del cammino) [14,15].Inoltre, a seconda della tolleranza di ciascun paziente, la velocità del tapis roulant (da 1,2 km/h) è aumentata da 0,2 a 0,4 km/h per ciclo di trattamento, fino a 2,6 km/h.La durata effettiva di ogni RT è stata di 50 minuti.

2.1.2.Gruppo PT

L’allenamento convenzionale dell’andatura in superficie si basa su tecniche tradizionali di terapia del neurosviluppo.Questa terapia prevedeva la pratica dell'equilibrio da seduti, del trasferimento attivo, della posizione seduta e un allenamento intensivo per pazienti con disturbi sensomotori.Con il miglioramento del funzionamento fisico, l’allenamento dei pazienti è ulteriormente aumentato in difficoltà, compreso l’allenamento dinamico dell’equilibrio in piedi, trasformandosi infine in un allenamento dell’andatura funzionale, pur continuando a svolgere un allenamento intensivo [16].

I pazienti sono stati assegnati a questo gruppo per un allenamento sull'andatura a terra (tempo effettivo di 50 minuti per lezione), mirato a migliorare il controllo della postura durante l'andatura, il trasferimento del peso, la fase eretta, la stabilità della fase di oscillazione libera, il contatto completo del tallone e la modalità di andatura.Lo stesso terapista esperto ha trattato tutti i pazienti di questo gruppo e ha standardizzato l'esecuzione di ciascun esercizio in base alle abilità del paziente (cioè la capacità di partecipare in modo progressivo e più attivo durante l'andatura) e all'intensità di tolleranza, come precedentemente descritto per il gruppo RT.

3.1.Linea di base

Alla valutazione di base non sono state osservate differenze significative tra i due gruppi in termini di età (P= 0,14), tempo di inizio corsa (P= 0,47), punteggi FMA (P= 0,06) e punteggi TUG (P= 0,17).Le caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti sono mostrate nelle tabelle​Tabelle11E​e22.

3.2.Risultato

Pertanto, le analisi finali hanno incluso 54 pazienti: 27 nel gruppo RT e 27 nel gruppo PT.L’età, le settimane post-ictus, il sesso, il lato dell’ictus e il tipo di ictus non differivano significativamente tra i due gruppi (vediTabella 1).Abbiamo misurato il miglioramento calcolando la differenza tra il punteggio di base e quello a 2 settimane di ciascun gruppo.Poiché i dati non erano distribuiti normalmente, il rapporto Mann-WhitneyUIl test è stato utilizzato per confrontare le misurazioni basali e post-allenamento tra i due gruppi.Non sono state riscontrate differenze significative tra i gruppi in nessuna misurazione dei risultati prima del trattamento.

Dopo 14 sessioni di formazione, entrambi i gruppi hanno mostrato miglioramenti significativi in ​​almeno una misura di risultato.Inoltre, il gruppo PT ha mostrato un miglioramento delle prestazioni significativamente maggiore (vediTavolo 2).Per quanto riguarda i punteggi FMA e TUG, il confronto dei punteggi prima e dopo 2 settimane di allenamento ha rivelato differenze significative all’interno del gruppo PT (P< 0,01) (vediTavolo 2) e differenze significative nel gruppo RT (FMA,P= 0,02), ma i risultati di TUG (P= 0,28) non ha mostrato alcuna differenza.Il confronto tra i gruppi ha mostrato che non vi era alcuna differenza significativa tra i due gruppi nei punteggi FMA (P= 0,26) o punteggi TUG (P= 0,97).

Per quanto riguarda l'analisi del cammino con parametri temporali, nel confronto intragruppo, non sono state riscontrate differenze significative prima e dopo ciascuna parte dei due gruppi dal lato affetto (P> 0,05).Nel confronto intragruppo della fase oscillante controlaterale, il gruppo RT era statisticamente significativo (P= 0,01).Nella simmetria di entrambi i lati degli arti inferiori prima e dopo due settimane di allenamento nel periodo in piedi e nel periodo di oscillazione, il gruppo RT era statisticamente significativo nell’analisi intragruppo (P= 0,04).Inoltre, la fase di appoggio, la fase di oscillazione e il rapporto di simmetria del lato meno affetto e del lato affetto non erano significativi all’interno e tra i gruppi.P> 0,05) (vedifigura 2).

figura 2

La barra vuota rappresenta il gruppo PT, la barra diagonale rappresenta il gruppo RT, la barra chiara rappresenta il prima del trattamento e la barra più scura rappresenta il dopo il trattamento.∗P<0,05.

Per quanto riguarda l'analisi dell'andatura dei parametri spaziali, prima e dopo 2 settimane di allenamento, è stata riscontrata una differenza significativa nell'ampiezza dell'andatura sul lato interessato (P= 0,02) nel gruppo PT.Nel gruppo RT, il lato affetto ha mostrato differenze significative nella velocità di deambulazione (P= 0,03), angolo di divergenza (P= 0,01) e lunghezza del passo (P= 0,03).Tuttavia, dopo 14 giorni di allenamento, i due gruppi non hanno mostrato alcun miglioramento significativo nella cadenza.Fatta eccezione per la differenza statistica significativa nell'angolo di convergenza (P= 0,002), non sono emerse differenze significative nel confronto tra i gruppi.

4. Discussione

Lo scopo principale di questo studio randomizzato e controllato era quello di confrontare gli effetti dell'addestramento all'andatura assistito da robot (gruppo RT) e dell'addestramento all'andatura convenzionale a terra (gruppo PT) per pazienti con ictus precoce e disturbi dell'andatura.I risultati attuali hanno rivelato che, rispetto all’addestramento convenzionale all’andatura a terra (gruppo PT), l’allenamento all’andatura con il robot A3 utilizzando NX presentava diversi vantaggi chiave per migliorare la funzione motoria.

Diversi studi precedenti hanno riportato che l’allenamento dell’andatura robotizzato combinato con la terapia fisica dopo l’ictus ha aumentato la probabilità di raggiungere una deambulazione indipendente rispetto all’allenamento dell’andatura senza questi dispositivi, e le persone che hanno ricevuto questo intervento nei primi 2 mesi dopo l’ictus e quelle che non riuscivano a camminare sono state trovate per trarne il massimo beneficio [19,20].La nostra ipotesi iniziale era che l’allenamento dell’andatura assistito da robot sarebbe stato più efficace dell’allenamento tradizionale dell’andatura a terra nel migliorare l’abilità atletica, fornendo modelli di deambulazione accurati e simmetrici per regolare la deambulazione dei pazienti.Inoltre, abbiamo previsto che l’allenamento precoce assistito da robot dopo l’ictus (ovvero, regolazione dinamica dal sistema di perdita di peso, regolazione in tempo reale della forza di guida e allenamento attivo e passivo in qualsiasi momento) sarebbe stato più vantaggioso dell’allenamento tradizionale basato sull’ictus. informazioni presentate in un linguaggio chiaro.Inoltre, abbiamo anche ipotizzato che l’allenamento dell’andatura con il robot A3 in posizione eretta attiverebbe i sistemi muscoloscheletrici e cerebrovascolari attraverso input ripetuti e precisi sulla postura del cammino, alleviando così l’ipertonia spastica e l’iperreflessia e promuovendo il recupero precoce dall’ictus.

I risultati attuali non hanno confermato completamente le nostre ipotesi iniziali.I punteggi FMA hanno rivelato che entrambi i gruppi hanno mostrato miglioramenti significativi.Inoltre, nella fase iniziale, l’uso del dispositivo robotico per allenare i parametri spaziali dell’andatura ha portato a prestazioni significativamente migliori rispetto al tradizionale allenamento riabilitativo a terra.Dopo l'addestramento all'andatura assistita da robot, i pazienti potrebbero non essere stati in grado di implementare un'andatura standardizzata in modo rapido e abile, e i parametri di tempo e spazio dei pazienti erano leggermente più alti rispetto a prima dell'addestramento (sebbene questa differenza non fosse significativa,P> 0,05), senza differenze significative nei punteggi TUG prima e dopo l'allenamento (P= 0,28).Tuttavia, indipendentemente dal metodo, 2 settimane di allenamento continuo non hanno modificato i parametri temporali dell'andatura dei pazienti o la frequenza del passo nei parametri spaziali.

I risultati attuali sono coerenti con alcuni rapporti precedenti, supportando l’idea che il ruolo delle apparecchiature elettromeccaniche/robot non è ancora chiaro.10].La ricerca di alcuni studi precedenti ha suggerito che l’allenamento dell’andatura robotica potrebbe svolgere un ruolo iniziale nella neuroriabilitazione, fornendo un corretto input sensoriale come premessa della plasticità neurale e base dell’apprendimento motorio, che è essenziale per ottenere un output motorio appropriato.21].I pazienti che hanno ricevuto una combinazione di allenamento alla deambulazione elettroassistito e terapia fisica dopo l’ictus avevano maggiori probabilità di raggiungere una deambulazione indipendente rispetto a quelli che hanno ricevuto solo un allenamento alla deambulazione convenzionale, soprattutto nei primi 3 mesi dopo l’ictus.7,14].Inoltre, alcuni studi hanno dimostrato che affidarsi all’addestramento dei robot può migliorare la deambulazione dei pazienti dopo un ictus.In uno studio di Kim et al., 48 pazienti entro 1 anno dalla malattia sono stati divisi in un gruppo di trattamento assistito da robot (0,5 ore di addestramento del robot + 1 ora di terapia fisica) e un gruppo di trattamento convenzionale (1,5 ore di terapia fisica) , con entrambi i gruppi che ricevevano 1,5 ore di trattamento al giorno.Rispetto alla sola terapia fisica tradizionale, i risultati hanno rivelato che la combinazione di dispositivi robotici con la terapia fisica era superiore alla terapia convenzionale in termini di autonomia ed equilibrio.22].

Tuttavia, Mayr e colleghi hanno condotto uno studio su 66 pazienti adulti con una media di 5 settimane dopo l'ictus per valutare l'impatto di due gruppi che ricevevano 8 settimane di trattamento riabilitativo ospedaliero incentrato sull'abilità dell'andatura e sulla riabilitazione dell'andatura (allenamento dell'andatura assistito da robot e allenamento tradizionale a terra). allenamento dell'andatura).È stato riferito che, sebbene siano necessari tempo ed energia per ottenere effetti benefici dall’esercizio di allenamento della deambulazione, entrambi i metodi hanno migliorato la funzione dell’andatura.15].Allo stesso modo, Duncan et al.ha esaminato gli effetti dell'allenamento fisico precoce (2 mesi dopo l'insorgenza dell'ictus), dell'allenamento fisico tardivo (6 mesi dopo l'insorgenza dell'ictus) e di un programma di esercizi a casa (2 mesi dopo l'insorgenza dell'ictus) per studiare la corsa con carico supportato dopo l'ictus, inclusa la corsa ottimale tempistica ed efficacia dell’intervento di riabilitazione meccanica.È stato riscontrato che, tra 408 pazienti adulti con ictus (2 mesi dopo l’ictus), l’allenamento fisico, compreso l’uso del tapis roulant per il supporto del peso, non era migliore della terapia fisica eseguita da un fisioterapista a casa.8].Hidler e colleghi hanno proposto uno studio RCT multicentrico che includeva 72 pazienti adulti a meno di 6 mesi dall'insorgenza dell'ictus.Gli autori riportano che negli individui con disturbi dell’andatura da moderati a gravi dopo un ictus subacuto unilaterale, l’uso delle strategie di riabilitazione tradizionali può raggiungere una maggiore velocità e distanza sul terreno rispetto all’allenamento dell’andatura assistito da robot (utilizzando dispositivi Lokomat) [9].Nel nostro studio, dal confronto tra i gruppi si può vedere che, fatta eccezione per la significativa differenza statistica nell'angolo di divergenza, infatti, l'effetto del trattamento del gruppo PT è simile a quello del gruppo RT sotto molti aspetti.Soprattutto in termini di ampiezza dell’andatura, dopo 2 settimane di allenamento PT, il confronto intragruppo è significativo (P= 0,02).Ciò ci ricorda che nei centri di formazione riabilitativa senza condizioni di addestramento dei robot, anche l'allenamento della deambulazione con l'allenamento della deambulazione convenzionale in superficie può ottenere un certo effetto terapeutico.

In termini di implicazioni cliniche, i risultati attuali suggeriscono provvisoriamente che, per l'addestramento clinico all'andatura per l'ictus precoce, quando l'ampiezza dell'andatura del paziente è problematica, dovrebbe essere scelto l'addestramento convenzionale all'andatura in superficie;al contrario, quando i parametri spaziali del paziente (lunghezza del passo, andatura e angolo di punta) o i parametri temporali (rapporto di simmetria di fase statica) rivelano un problema di andatura, la scelta dell'addestramento all'andatura assistito da robot può essere più appropriata.Tuttavia, il limite principale dell’attuale studio randomizzato e controllato è stato il tempo di addestramento relativamente breve (2 settimane), che limita le conclusioni che possono essere tratte dai nostri risultati.È possibile che le differenze di allenamento tra i due metodi vengano rilevate dopo 4 settimane.Una seconda limitazione è legata alla popolazione in studio.Lo studio attuale è stato condotto con pazienti con ictus subacuto di diversi livelli di gravità e non siamo stati in grado di distinguere tra riabilitazione spontanea (significa recupero spontaneo del corpo) e riabilitazione terapeutica.Il periodo di selezione (8 settimane) dall'inizio dell'ictus è stato relativamente lungo, probabilmente coinvolgendo un numero eccessivo di diverse curve di evoluzione spontanea e di resistenza individuale allo stress (di allenamento).Un'altra limitazione importante è la mancanza di punti di misurazione a lungo termine (ad esempio, 6 mesi o più e idealmente 1 anno).Inoltre, iniziare precocemente il trattamento (cioè la RT) potrebbe non comportare una differenza misurabile nei risultati a breve termine, anche se ottiene una differenza nei risultati a lungo termine.

5. conclusione

Questo studio preliminare mostra che sia l’allenamento dell’andatura assistito da robot A3 che l’allenamento dell’andatura convenzionale a terra possono parzialmente migliorare la capacità di camminare dei pazienti colpiti da ictus entro 2 settimane.

Ringraziamenti