תוכנית אימון הליכה בעזרת רובוט למטופלים בתקופת החלמה לאחר שבץ מוחי: ניסוי מבוקר אקראי עיוור בודד
רקע כללי
הפרעה בתפקוד ההליכה קיימת ברוב החולים לאחר שבץ מוחי.עדויות לגבי אימון הליכה בעוד שבועיים הן נדירות במסגרות מוגבלות במשאבים;מחקר זה נערך כדי לחקור את ההשפעות של תוכנית אימון הליכה בסיוע רובוט לטווח קצר עבור חולים עם שבץ מוחי.
שיטות
85 חולים חולקו באופן אקראי לאחת משתי קבוצות טיפול, עם 31 חולים בנסיגה לפני הטיפול.תוכנית האימונים כללה 14 מפגשים בני שעתיים, במשך שבועיים רצופים.מטופלים שהוקצו לקבוצת אימון הליכה בעזרת רובוט טופלו באמצעות מערכת אימון והערכת ההליכה A3 מבית NX (קבוצת RT,n= 27).קבוצה נוספת של מטופלים הוקצתה לקבוצת אימון ההליכה הקרקעית הקונבנציונלית (קבוצת PT,n= 27).מדידות התוצאה הוערכו באמצעות ניתוח פרמטרים של זמן-מרחב, הערכת Fugl-Meyer (FMA) וציוני מבחן Timed Up and Go (TUG).
תוצאות
בניתוח פרמטרי זמן-מרחב של ההליכה, שתי הקבוצות לא הראו שינויים משמעותיים בפרמטרי זמן, אך קבוצת ה-RT הראתה השפעה משמעותית על שינויים בפרמטרים של החלל (אורך צעד, מהירות הליכה וזווית החוצה את האצבע,P< 0.05).לאחר האימון, ציוני FMA (20.22 ± 2.68) של קבוצת PT וציוני FMA (25.89 ± 4.6) של קבוצת RT היו מובהקים.במבחן Timed Up and Go, ציוני ה-FMA של קבוצת ה-PT (22.43 ± 3.95) היו מובהקים, בעוד שאלו בקבוצת ה-RT (21.31 ± 4.92) לא היו.ההשוואה בין הקבוצות לא העלתה הבדלים משמעותיים.
סיכום
גם קבוצת ה-RT וגם קבוצת ה-PT יכולים לשפר חלקית את יכולת ההליכה של חולי שבץ תוך שבועיים.
1. הקדמה
שבץ מוחי הוא הגורם העיקרי לנכות.מחקרים קודמים דיווחו כי 3 חודשים לאחר הופעתו, שליש מהחולים השורדים נשארים תלויים בכיסא גלגלים ומהירות ההליכה והסיבולת מופחתים באופן משמעותי בכ-80% מהמטופלים האמבולטוריים [1–3].לכן, כדי לסייע למטופלים לחזור לחברה לאחר מכן, שחזור תפקוד ההליכה הוא המטרה העיקרית של שיקום מוקדם [4].
עד כה, אפשרויות הטיפול היעילות ביותר (תדירות ומשך זמן) לשיפור ההליכה בשלב מוקדם לאחר שבץ מוחי, כמו גם שיפור ומשך לכאורה, הן עדיין נושא לוויכוח [5].מצד אחד, נצפה ששיטות חוזרות ונשנות ספציפיות למשימה עם עצימות הליכה גבוהה יותר יכולות להוביל לשיפור גדול יותר בהליכה של חולי שבץ [6].באופן ספציפי, דווח כי אנשים שקיבלו שילוב של אימון הליכה בסיוע חשמלי ופיזיותרפיה לאחר שבץ הפגינו שיפור גדול יותר מאלה שקיבלו רק אימון הליכה רגיל, במיוחד ב-3 החודשים הראשונים לאחר שבץ, והיו בעלי סיכוי גבוה יותר להגיע להישגים. הליכה עצמאית [7].מצד שני, עבור משתתפי שבץ מוחי תת-חריף עם הפרעת הליכה בינונית עד חמורה, מגוון ההתערבויות הקונבנציונליות לאימון ההליכה מדווח כיעיל יותר מאימון הליכה בעזרת רובוט.8,9].בנוסף, ישנן עדויות לכך שביצועי ההליכה ישתפרו ללא קשר לשאלה אם אימון הליכה משתמש באימון הליכה רובוטי או תרגיל קרקע [10].
מאז סוף 2019, על פי פוליסות הביטוח הרפואי המקומי והמקומיות של סין, ברוב חלקי סין, אם נעשה שימוש בביטוח רפואי להחזר הוצאות אשפוז, חולי שבץ יכולים להתאשפז רק למשך שבועיים.מכיוון שהאשפוז המקובל של 4 שבועות בבית החולים צומצם לשבועיים, חשוב לפתח שיטות שיקום מדויקות ויעילות יותר לחולי שבץ מוקדם.כדי לבחון סוגיה זו, השווינו את ההשפעות של תוכנית טיפול מוקדמת הכוללת אימון הליכה רובוטי (RT) עם אימון הליכה על קרקע רגיל (PT) כדי לקבוע את תוכנית הטיפול המועילה ביותר לשיפור ההליכה.
זה היה ניסוי מבוקר אקראי עם מרכז יחיד, עיוור יחיד.המחקר אושר על ידי בית החולים הראשון של אוניברסיטת המדע והטכנולוגיה של סין (IRB, Institutional Review Board) (מס' 2020-KY627).קריטריוני ההכללה היו כדלקמן: אירוע מוחי ראשון בעורק המוח האמצעי (תועד באמצעות סריקת טומוגרפיה ממוחשבת או הדמיית תהודה מגנטית);זמן מהופעת שבץ מוחי של פחות מ-12 שבועות;שלב Brunnstrom של תפקוד הגפיים התחתונות שהיה משלב III לשלב IV;ציון הערכה קוגניטיבית של מונטריאול (MoCA) ≥ 26 נקודות, מסוגל לשתף פעולה עם השלמת אימון שיקום ויכול להביע בבירור רגשות לגבי האימון [11];בני 35-75 שנים, זכר או נקבה;והסכמה להשתתף בניסוי הקליני, תוך מתן הסכמה מדעת בכתב.
קריטריוני ההרחקה היו כדלקמן: התקף איסכמי חולף;נגעים קודמים במוח, ללא קשר לאטיולוגיה;נוכחות הזנחה שהוערכה באמצעות מבחן הפעמונים (הבדל של חמישה מתוך 35 פעמונים שהושמטו בין צד ימין לשמאל מצביע על הזנחה חצי-מרחבית) [12,13];אֲפָּזִיָה;בדיקה נוירולוגית להערכת נוכחות של ליקוי סומטוסנסורי רלוונטי מבחינה קלינית;ספסטיות חמורה המשפיעה על הגפיים התחתונות (ציון בסולם Ashworth שונה גדול מ-2);בדיקה קלינית להערכת נוכחות של אפרקסיה מוטורית של הגפיים התחתונות (עם שגיאות תנועה של סוגי תנועת גפיים מסווגים לפי הקריטריונים הבאים: תנועות מביכות בהיעדר תנועות בסיסיות וחסרים תחושתיים, אטקסיה וטונוס שרירים תקין);דיסוציאציה אוטומטית בלתי רצונית;שינויים בשלד בגפיים התחתונות, עיוותים, מומים אנטומיים ופגיעה במפרקים עם סיבות שונות;זיהום עור מקומי או נזק מתחת למפרק הירך של הגפה התחתונה;חולים עם אפילפסיה, שמצבם לא נשלט ביעילות;שילוב של מחלות מערכתיות חמורות אחרות, כגון הפרעות בתפקוד לב-ריאה חמורות;השתתפות בניסויים קליניים אחרים תוך חודש אחד לפני הניסוי;ואי חתימה על הסכמה מדעת.כל הנבדקים היו מתנדבים, וכולם סיפקו הסכמה מדעת בכתב להשתתף במחקר, שבוצע על פי הצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים הראשון המסונף לאוניברסיטת המדע והטכנולוגיה של סין.
לפני המבחן, חלקנו באופן אקראי את המשתתפים המתאימים לשתי קבוצות.הקצינו מטופלים לאחת משתי קבוצות טיפול בהתבסס על סכימת האקראיות המוגבלת שנוצרה על ידי התוכנה.חוקרים שקבעו אם מטופל כשיר להכללה בניסוי לא ידעו לאיזו קבוצה (משימה נסתרת) המטופל ישויך בעת קבלת החלטתו.חוקר אחר בדק את ההקצאה הנכונה של החולים לפי טבלת האקראיות.מלבד הטיפולים הכלולים בפרוטוקול המחקר, שתי קבוצות המטופלים קיבלו 0.5 שעות של פיזיותרפיה קונבנציונלית מדי יום, ולא בוצע סוג אחר של שיקום.
2. שיטות
2.1.ללמוד עיצוב
זה היה ניסוי מבוקר אקראי עם מרכז יחיד, עיוור יחיד.המחקר אושר על ידי בית החולים הראשון של אוניברסיטת המדע והטכנולוגיה של סין (IRB, Institutional Review Board) (מס' 2020-KY627).קריטריוני ההכללה היו כדלקמן: אירוע מוחי ראשון בעורק המוח האמצעי (תועד באמצעות סריקת טומוגרפיה ממוחשבת או הדמיית תהודה מגנטית);זמן מהופעת שבץ מוחי של פחות מ-12 שבועות;שלב Brunnstrom של תפקוד הגפיים התחתונות שהיה משלב III לשלב IV;ציון הערכה קוגניטיבית של מונטריאול (MoCA) ≥ 26 נקודות, מסוגל לשתף פעולה עם השלמת אימון שיקום ויכול להביע בבירור רגשות לגבי האימון [11];בני 35-75 שנים, זכר או נקבה;והסכמה להשתתף בניסוי הקליני, תוך מתן הסכמה מדעת בכתב.
קריטריוני ההרחקה היו כדלקמן: התקף איסכמי חולף;נגעים קודמים במוח, ללא קשר לאטיולוגיה;נוכחות הזנחה שהוערכה באמצעות מבחן הפעמונים (הבדל של חמישה מתוך 35 פעמונים שהושמטו בין צד ימין לשמאל מצביע על הזנחה חצי-מרחבית) [12,13];אֲפָּזִיָה;בדיקה נוירולוגית להערכת נוכחות של ליקוי סומטוסנסורי רלוונטי מבחינה קלינית;ספסטיות חמורה המשפיעה על הגפיים התחתונות (ציון בסולם Ashworth שונה גדול מ-2);בדיקה קלינית להערכת נוכחות של אפרקסיה מוטורית של הגפיים התחתונות (עם שגיאות תנועה של סוגי תנועת גפיים מסווגים לפי הקריטריונים הבאים: תנועות מביכות בהיעדר תנועות בסיסיות וחסרים תחושתיים, אטקסיה וטונוס שרירים תקין);דיסוציאציה אוטומטית בלתי רצונית;שינויים בשלד בגפיים התחתונות, עיוותים, מומים אנטומיים ופגיעה במפרקים עם סיבות שונות;זיהום עור מקומי או נזק מתחת למפרק הירך של הגפה התחתונה;חולים עם אפילפסיה, שמצבם לא נשלט ביעילות;שילוב של מחלות מערכתיות חמורות אחרות, כגון הפרעות בתפקוד לב-ריאה חמורות;השתתפות בניסויים קליניים אחרים תוך חודש אחד לפני הניסוי;ואי חתימה על הסכמה מדעת.כל הנבדקים היו מתנדבים, וכולם סיפקו הסכמה מדעת בכתב להשתתף במחקר, שבוצע על פי הצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים הראשון המסונף לאוניברסיטת המדע והטכנולוגיה של סין.
לפני המבחן, חלקנו באופן אקראי את המשתתפים המתאימים לשתי קבוצות.הקצינו מטופלים לאחת משתי קבוצות טיפול בהתבסס על סכימת האקראיות המוגבלת שנוצרה על ידי התוכנה.חוקרים שקבעו אם מטופל כשיר להכללה בניסוי לא ידעו לאיזו קבוצה (משימה נסתרת) המטופל ישויך בעת קבלת החלטתו.חוקר אחר בדק את ההקצאה הנכונה של החולים לפי טבלת האקראיות.מלבד הטיפולים הכלולים בפרוטוקול המחקר, שתי קבוצות המטופלים קיבלו 0.5 שעות של פיזיותרפיה קונבנציונלית מדי יום, ולא בוצע סוג אחר של שיקום.
2.1.1.קבוצת RT
מטופלים שהוקצו לקבוצה זו עברו אימון הליכה באמצעות מערכת אימון והערכת ההליכה A3 (NX, סין), שהוא רובוט הליכה אלקטרומכני מונע המספק אימון הליכה חוזר, בעצימות גבוהה ומיוחד למשימה.אימון כושר אוטומטי נערך על הליכונים.מטופלים שלא השתתפו בהערכה עברו טיפול בפיקוח עם מהירות הליכון מותאמת ותמיכה במשקל.מערכת זו כללה מערכות הרזיה דינמיות וסטטיות, שיכולות לדמות שינויים ממשיים במרכז הכובד בזמן הליכה.ככל שהפונקציות משתפרות, רמות התמיכה במשקל, מהירות ההליכון וכוח ההכוונה מותאמים כולם כדי לשמור על הצד החלש של שרירי מותח הברך במהלך עמידה.רמת התמיכה במשקל מופחתת בהדרגה מ-50% ל-0%, וכוח ההנחיה מופחת מ-100% ל-10% (על ידי הפחתת הכוח המנחה, המשמש הן בשלב העמידה והן בשלב התנופה, המטופל נאלץ להשתמש שרירי הירך והברך להשתתף באופן פעיל יותר בתהליך ההליכה) [14,15].בנוסף, בהתאם לסובלנות של כל מטופל, מהירות ההליכון (מ-1.2 קמ"ש) עלתה ב-0.2 עד 0.4 קמ"ש לכל מהלך טיפול, עד ל-2.6 קמ"ש.משך הזמן האפקטיבי עבור כל RT היה 50 דקות.
2.1.2.קבוצת PT
אימון הליכה על קרקע קונבנציונלי מבוסס על טכניקות טיפול נוירו-התפתחותי מסורתי.טיפול זה כלל תרגול שיווי משקל בישיבה-עמידה, העברה אקטיבית, ישיבה-עמידה ואימון אינטנסיבי למטופלים עם הפרעות סנסומוטוריות.עם שיפור התפקוד הגופני, אימוני המטופלים עלו עוד יותר בדרגת הקושי, לרבות אימוני שיווי משקל דינמיים בעמידה, והתפתחו לבסוף לאימוני הליכה פונקציונליים, תוך המשך ביצוע אימונים אינטנסיביים [16].
המטופלים שובצו לקבוצה זו לאימון הליכה על הקרקע (זמן אפקטיבי של 50 דקות לשיעור), שמטרתו לשפר את בקרת היציבה במהלך ההליכה, העברת משקל, שלב עמידה, יציבות שלב התנופה חופשית, מגע מלא בעקב ומצב הליכה.אותו מטפל מיומן טיפל בכל המטופלים בקבוצה זו ותאם את הביצוע של כל תרגיל בהתאם לכישורי המטופל (כלומר, יכולת להשתתף בצורה מתקדמת ואקטיבית יותר במהלך ההליכה) ועצימות הסובלנות, כפי שתואר בעבר עבור קבוצת ה-RT.
2.2.נהלים
כל המשתתפים עברו תוכנית הכשרה המורכבת מקורס בן שעתיים (כולל מנוחה) בכל יום במשך 14 ימים רצופים.כל אימון כלל שתי תקופות אימון של 50 דקות, עם מנוחה אחת של 20 דקות ביניהן.המטופלים הוערכו בתחילת המחקר ולאחר שבוע ושבועיים (נקודת קצה ראשונית).לאותו מדרג לא היה ידע על המשימה הקבוצתית והעריך את כל החולים.בדקנו את האפקטיביות של ההליך המסנוור על ידי פניית המעריך לניחוש מושכל.
2.3.תוצאות
התוצאות העיקריות היו ציוני FMA וציוני מבחן TUG לפני ואחרי האימון.ניתוח ההליכה של פרמטר זמן-מרחב נערך גם באמצעות מערכת הערכת תפקודי שיווי משקל (דגם: AL-080, Anhui Aili Intelligent Technology Co, Anhui, סין) [17], כולל זמן צעדים (ים), זמן שלב עמידה בודדת (s), זמן שלב עמידה כפולה (s), זמן שלב תנופה (s), זמן שלב עמידה (s), אורך צעד (ס"מ), מהירות הליכה (m/ s), קצב (צעדים/דקות), רוחב הליכה (ס"מ) וזווית יציאה של האצבע (מעלה).
במחקר זה, ניתן להשתמש ביחס הסימטריה בין פרמטרי המרחב/זמן הדו-צדדיים כדי לזהות בקלות את מידת הסימטריה בין הצד המושפע לצד הפחות מושפע.הנוסחה ליחס הסימטריה המתקבלת מיחס הסימטריה היא כדלקמן [18]:
כאשר הצד המושפע סימטרי לצד הפחות מושפע, תוצאת יחס הסימטריה היא 1. כאשר יחס הסימטריה גדול מ-1, התפלגות הפרמטרים המתאימה לצד המושפע גבוהה יחסית.כאשר יחס הסימטריה קטן מ-1, התפלגות הפרמטרים המתאימה לצד הפחות מושפע גבוהה יותר.
2.4.ניתוח סטטיסטי
תוכנת ניתוח סטטיסטי SPSS 18.0 שימשה לניתוח הנתונים.מבחן קולמוגורוב-סמירנוב שימש להערכת הנחת התקינות.המאפיינים של המשתתפים בכל קבוצה נבדקו באמצעות עצמאיt-בדיקות למשתנים בחלוקה נורמלית ומאן-וויטניUבדיקות למשתנים לא נורמליים.מבחן הדרגה חתום של Wilcoxon שימש להשוואת השינויים לפני ואחרי הטיפול בין שתי הקבוצות.Pערכים < 0.05 נחשבו כמצביעים על מובהקות סטטיסטית.
3. תוצאות
מאפריל 2020 עד דצמבר 2020, בסך הכל 85 מתנדבים שעמדו בקריטריונים לזכאות עם שבץ כרוני נרשמו להשתתף בניסוי.הם חולקו באופן אקראי לקבוצת PT (n= 40) וקבוצת RT (n= 45).31 חולים לא קיבלו את ההתערבות שנקבעה (נסיגה לפני הטיפול) ולא ניתן היה לטפל בהם מסיבות אישיות שונות ומגבלות תנאי הסקר הקליניים.בסופו של דבר השתתפו בהכשרה 54 משתתפים שעמדו בקריטריונים לזכאות (קבוצת PT,n= 27;קבוצת RT,n= 27).תרשים זרימה מעורב המתאר את עיצוב המחקר מוצג באיור 1.לא דווח על אירועי לוואי חמורים או סיכונים גדולים.
דיאגרמת הזרימה של בני הזוג של המחקר.
3.1.קו בסיס
בהערכת הבסיס, לא נצפו הבדלים משמעותיים בין שתי הקבוצות מבחינת גיל (P= 0.14), זמן תחילת השבץ (P= 0.47), ציוני FMA (P= 0.06), וציוני TUG (P= 0.17).המאפיינים הדמוגרפיים והקליניים של החולים מוצגים בטבלאותטבלאות 11וו22.
שולחן 1
מאפייני הבסיס של המטופלים.
| RT (n= 27) | PT (n= 27) | |
|---|---|---|
| גיל (SD, טווח) | 57.89 (10.08) | 52.11 (5.49) |
| שבועות לאחר שבץ (SD, טווח) | 7.00 (2.12) | 7.89 (2.57) |
| מין (M/F) | 18/9 | 15/12 |
| צד שבץ (L/R) | 15/12 | 18/9 |
| סוג שבץ מוחי (איסכמי/דימומי) | 15/12 | 18/9 |
RT: אימון הליכה בעזרת רובוט;PT: פיזיותרפיה.סיכום של ערכי ממוצע (SD) עבור משתנים דמוגרפיים ומדדים קליניים עבור קבוצות RT ו-PT.
שולחן 2
שינויים בתוצאות ראשוניות ומשניות לאחר שבועיים.
| PT (n= 27) ממוצע (SD) | RT (n= 27) ממוצע (SD) | בין קבוצות | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| מִרֹאשׁ | הודעה | P | מִרֹאשׁ | הודעה | P | P | |
| FMA | 17.0 (2.12) | 20.22 (2.68) | <0.01 | 21.3 (5.34) | 25.89 (4.60) | 0.02 | 0.26 |
| גוֹרֶרֶת | 26.8 (5.09) | 22.43 (3.95) | <0.01 | 23.4 (6.17) | 21.31 (4.92) | 0.28 | 0.97 |
| פרמטרי זמן | |||||||
| זמן צעדים | 1.75 (0.41) | 1.81 (0.42) | 0.48 | 1.84 (0.37) | 2.27 (1.19) | 0.37 | 0.90 |
| עמדה בודדת | 0.60 (0.12) | 0.65 (0.17) | 0.40 | 0.66 (0.09) | 0.94 (0.69) | 0.14 | 0.63 |
| עמידה כפולה | 0.33 (0.13) | 0.36 (0.13) | 0.16 | 0.37 (0.15) | 0.40 (0.33) | 0.44 | 0.15 |
| שלב התנופה | 0.60 (0.12) | 0.65 (0.17) | 0.40 | 0.66 (0.09) | 0.94 (0.69) | 0.14 | 0.63 |
| שלב העמדה | 1.14 (0.33) | 1.16 (0.29) | 0.37 | 1.14 (0.28) | 1.39 (0.72) | 0.29 | 0.90 |
| פרמטרי שטח | |||||||
| אורך צעד | 122.42 (33.09) | 119.49 (30.98) | 0.59 | 102.35 (46.14) | 91.74 (39.05) | 0.03 | 0.48 |
| מהירות הליכה | 74.37 (30.10) | 71.04 (32.90) | 0.31 | 61.58 (36.55) | 54.69 (37.31) | 0.03 | 0.63 |
| קידנס | 57.53 (14.33) | 55.17 (13.55) | 0.44 | 50.29 (12.00) | 53.04 (16.90) | 0.44 | 0.12 |
| רוחב הליכה | 30.49 (7.97) | 33.51 (8.31) | 0.02 | 29.92 (7.02) | 33.33 (8.90) | 0.21 | 0.57 |
| זווית החוצה את הבוהן | 12.86 (5.79) | 11.57 (6.50) | 0.31 | 11.53 (9.05) | 18.89 (12.02) | 0.01 | 0.00 |
סיכום ערכי ממוצע (SD) לשינויים (פוסט, קדם) במשתני תוצאה ראשוניים ומשניים עבור קבוצות RT ו-PT.
3.2.תוֹצָאָה
לפיכך, הניתוחים הסופיים כללו 54 חולים: 27 בקבוצת RT ו-27 בקבוצת PT.הגיל, השבועות שלאחר השבץ, המין, הצד של השבץ וסוג השבץ לא היו שונים באופן משמעותי בין שתי הקבוצות (ראהשולחן 1).מדדנו שיפור על ידי חישוב ההפרש בין ציוני הבסיס לשבועיים של כל קבוצה.מכיוון שהנתונים לא הופצו בדרך כלל, מאן-וויטניUהמבחן שימש כדי להשוות את המדידות הבסיסיות ואחרי האימון בין שתי הקבוצות.לא היו הבדלים מובהקים בין הקבוצות בכל מדידות התוצאה לפני הטיפול.
לאחר 14 אימונים, שתי הקבוצות הראו שיפורים משמעותיים לפחות במדד תוצאה אחד.יתרה מכך, קבוצת ה-PT הפגינה שיפור משמעותי בביצועים (ראהשולחן 2).לגבי ציוני FMA ו-TUG, השוואת הציונים לפני ואחרי שבועיים של אימון גילתה הבדלים משמעותיים בתוך קבוצת ה-PT (P< 0.01) (ראהשולחן 2) והבדלים משמעותיים בקבוצת RT (FMA,P= 0.02), אבל התוצאות של TUG (P= 0.28) לא הראה הבדל.ההשוואה בין הקבוצות הראתה שלא היה הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות בציוני ה-FMA (P= 0.26) או ציוני TUG (P= 0.97).
לגבי ניתוח ההליכה של פרמטר הזמן, בהשוואה התוך-קבוצתית, לא היו הבדלים משמעותיים לפני ואחרי כל חלק בשתי הקבוצות המושפעות (P> 0.05).בהשוואה תוך-קבוצתית של שלב התנופה הנגדית, קבוצת ה-RT הייתה מובהקת סטטיסטית (P= 0.01).בסימטריה של שני הצדדים של הגפיים התחתונות לפני ואחרי שבועיים של אימון בתקופת העמידה והתנופה, קבוצת ה-RT הייתה מובהקת סטטיסטית בניתוח התוך-קבוצתי (P= 0.04).בנוסף, שלב העמידה, שלב התנופה ויחס הסימטריה של הצד הפחות מושפע והצד המושפע לא היו משמעותיים בתוך ובין קבוצות (P> 0.05) (ראהאיור 2).
הפס הריק מייצג את קבוצת ה-PT, הפס האלכסוני מייצג את קבוצת ה-RT, הפס הבהיר מייצג לפני הטיפול והפס הכהה יותר מייצג לאחר הטיפול.∗P< 0.05.
לגבי ניתוח ההליכה של פרמטר החלל, לפני ואחרי שבועיים של אימון, היה הבדל משמעותי ברוחב ההליכה בצד הנגוע (P= 0.02) בקבוצת PT.בקבוצת RT, הצד הפגוע הראה הבדלים משמעותיים במהירות ההליכה (P= 0.03), זווית החוצה את האצבע (P= 0.01), ואורך צעד (P= 0.03).עם זאת, לאחר 14 ימי אימון, שתי הקבוצות לא הראו שיפור משמעותי בקצב.חוץ מההבדל הסטטיסטי המשמעותי בזווית החוצה האצבע (P= 0.002), לא התגלו הבדלים מובהקים בהשוואה בין הקבוצות.
4. דיון
המטרה העיקרית של ניסוי מבוקר אקראי זה הייתה להשוות את ההשפעות של אימון הליכה בעזרת רובוט (קבוצת RT) ואימוני הליכה קרקעיים (קבוצת PT) עבור חולי שבץ מוקדם עם הפרעת הליכה.הממצאים הנוכחיים חשפו כי בהשוואה לאימון הליכה קרקע קונבנציונלי (קבוצת PT), לאימוני הליכה עם רובוט A3 באמצעות NX היו מספר יתרונות מרכזיים לשיפור התפקוד המוטורי.
מספר מחקרים קודמים דיווחו שאימון הליכה רובוטי בשילוב עם פיזיותרפיה לאחר שבץ מוחי העלה את הסבירות להגיע להליכה עצמאית בהשוואה לאימון הליכה ללא מכשירים אלו, ונמצאו אנשים שקיבלו התערבות זו בחודשיים הראשונים לאחר השבץ וכאלה שלא יכלו ללכת. להרוויח הכי הרבה [19,20].ההשערה הראשונית שלנו הייתה שאימון הליכה בעזרת רובוט יהיה יעיל יותר מאימון הליכה קרקע מסורתי בשיפור היכולת האתלטית, על ידי מתן דפוסי הליכה מדויקים וסימטריים לוויסות ההליכה של המטופלים.בנוסף, חזינו שאימון מוקדם בעזרת רובוט לאחר שבץ מוחי (כלומר, ויסות דינמי ממערכת הירידה במשקל, התאמה בזמן אמת של כוח ההנחיה ואימון אקטיבי ופסיבי בכל עת) יועיל יותר מאימון מסורתי המבוסס על מידע המוצג בשפה ברורה.יתרה מזאת, השערנו גם שאימון הליכה עם רובוט A3 במצב זקוף יפעיל את מערכת השרירים והשלד וכלי הדם במוח באמצעות קלט חוזר ומדויק של תנוחת הליכה, ובכך יקל על היפרטוניה ספסטית והיפר-רפלקסיה ויקדם התאוששות מוקדמת משבץ מוחי.
הממצאים הנוכחיים לא אישרו באופן מלא את ההשערות הראשוניות שלנו.ציוני FMA גילו ששתי הקבוצות הראו שיפורים משמעותיים.בנוסף, בשלב המוקדם, השימוש במכשיר הרובוטי לאימון הפרמטרים המרחביים של ההליכה הוביל לביצועים טובים יותר משמעותית מאימון שיקום קרקע מסורתי.לאחר אימון הליכה בעזרת רובוט, ייתכן שהמטופלים לא הצליחו ליישם הליכה סטנדרטית במהירות ובמיומנות, ופרמטרי הזמן והמרחב של המטופלים היו מעט גבוהים יותר מאשר לפני האימון (אם כי הבדל זה לא היה משמעותי,P> 0.05), ללא הבדל משמעותי בציוני TUG לפני ואחרי אימון (P= 0.28).עם זאת, ללא קשר לשיטה, שבועיים של אימון רציף לא שינו את פרמטרי הזמן בהליכה או בתדירות הצעדים של המטופלים בפרמטרי המרחב.
הממצאים הנוכחיים תואמים כמה דיווחים קודמים, התומכים בתפיסה שתפקידו של ציוד אלקטרומכני/רובוטי עדיין לא ברור [10].כמה מחקרים קודמים העלו שאימון הליכה רובוטי יכול למלא תפקיד מוקדם בשיקום עצבי, לספק קלט חושי נכון כהנחת היסוד של פלסטיות עצבית והבסיס ללמידה מוטורית, החיונית להשגת תפוקה מוטורית מתאימה [21].מטופלים שקיבלו שילוב של אימון הליכה בסיוע חשמלי ופיזיותרפיה לאחר שבץ היו בעלי סיכוי גבוה יותר להגיע להליכה עצמאית בהשוואה לאלו שקיבלו רק אימון הליכה קונבנציונלי, במיוחד ב-3 החודשים הראשונים לאחר השבץ [7,14].בנוסף, כמה מחקרים הראו שהסתמכות על אימון רובוטים יכולה לשפר את ההליכה של חולים לאחר שבץ מוחי.במחקר של Kim וחב', 48 חולים בתוך שנה אחת מהמחלה חולקו לקבוצת טיפול בעזרת רובוט (0.5 שעות של אימון רובוט + שעה של פיזיותרפיה) וקבוצת טיפול קונבנציונלי (1.5 שעות של פיזיותרפיה). , כאשר שתי הקבוצות יקבלו 1.5 שעות טיפול ביום.בהשוואה לפיזיותרפיה מסורתית בלבד, התוצאות גילו כי שילוב של מכשירים רובוטיים עם פיזיותרפיה היה עדיף על טיפול קונבנציונלי מבחינת אוטונומיה ואיזון.22].
עם זאת, מאייר ועמיתיו ערכו מחקר על 66 מטופלים מבוגרים עם ממוצע של 5 שבועות לאחר שבץ מוחי כדי להעריך את ההשפעה של שתי קבוצות שקיבלו 8 שבועות של טיפול שיקום באשפוז המתמקד ביכולת ההליכה ושיקום ההליכה (אימון הליכה בעזרת רובוט וקרקע מסורתית אימון הליכה).דווח כי למרות שנדרש זמן ואנרגיה כדי להשיג השפעות מועילות של אימון הליכה, שתי השיטות שיפרו את תפקוד ההליכה [15].באופן דומה, Duncan et al.בדק את ההשפעות של אימון מוקדם (חודשיים לאחר הופעת שבץ מוחי), אימונים מאוחרים (6 חודשים לאחר הופעת שבץ), ותוכנית אימונים ביתית (חודשיים לאחר הופעת שבץ מוחי) ללימוד ריצה הנתמכת במשקל לאחר שבץ, כולל האופטימליות תזמון ויעילות התערבות השיקום המכני.נמצא שבקרב 408 חולים מבוגרים עם שבץ מוחי (חודשיים לאחר שבץ מוחי), אימון התעמלות, כולל שימוש באימון הליכון לתמיכה במשקל, לא היה טוב יותר מאשר טיפול בפעילות גופנית שבוצע על ידי פיזיותרפיסט בבית [8].הידלר ועמיתיו הציעו מחקר RCT רב-מרכזי שכלל 72 חולים מבוגרים פחות מ-6 חודשים לאחר הופעת השבץ.המחברים מדווחים כי אצל אנשים עם הפרעת הליכה בינונית עד חמורה לאחר שבץ חד צדדי תת חריף, השימוש באסטרטגיות שיקום מסורתיות יכול להשיג מהירות ומרחק גדולים יותר על הקרקע מאשר אימון הליכה בעזרת רובוט (באמצעות מכשירי Lokomat) [9].במחקר שלנו, ניתן לראות מהשוואה בין הקבוצות שלמעט ההבדל הסטטיסטי המשמעותי בזווית החוצה של הרגליים, למעשה, השפעת הטיפול של קבוצת ה-PT דומה לזו של קבוצת ה-RT ברוב ההיבטים.במיוחד מבחינת רוחב ההליכה, לאחר שבועיים של אימון PT, ההשוואה התוך קבוצתית היא משמעותית (P= 0.02).זה מזכיר לנו שבמרכזי אימון שיקומיים ללא תנאי אימון רובוטים, אימון הליכה עם אימון הליכה על קרקע קונבנציונאלי יכול גם להשיג אפקט טיפולי מסוים.
במונחים של השלכות קליניות, הממצאים הנוכחיים מצביעים באופן טנטטיבי על כך שעבור אימון הליכה קליני לשבץ מוחי מוקדם, כאשר רוחב ההליכה של המטופל בעייתי, יש לבחור באימון הליכה על קרקע קונבנציונלי;לעומת זאת, כאשר פרמטרי המרחב של המטופל (אורך צעד, קצב וזווית הבוהן) או פרמטרי זמן (יחס סימטרית פאזת העמידה) מגלים בעיית הליכה, בחירה באימון הליכה בעזרת רובוט עשויה להיות מתאימה יותר.עם זאת, המגבלה העיקרית של הניסוי המבוקר האקראי הנוכחי הייתה זמן האימון הקצר יחסית (שבועיים), המגביל את המסקנות שניתן להסיק מהממצאים שלנו.יתכן כי הבדלי אימון בין שתי השיטות יתגלו לאחר 4 שבועות.מגבלה שנייה קשורה לאוכלוסיית המחקר.המחקר הנוכחי נערך עם מטופלים עם שבץ מוחי תת-חריף ברמות שונות של חומרה, ולא הצלחנו להבחין בין שיקום ספונטני (משמעותו החלמה ספונטנית של הגוף) לבין שיקום טיפולי.תקופת הבחירה (8 שבועות) מתחילת השבץ הייתה ארוכה יחסית, ואולי כללה מספר מוגזם של עקומות אבולוציה ספונטניות שונות והתנגדות אינדיבידואלית ללחץ (אימון).מגבלה חשובה נוספת היא היעדר נקודות מדידה ארוכות טווח (למשל, 6 חודשים או יותר ובאופן אידיאלי שנה).יתרה מכך, התחלת טיפול (כלומר, RT) מוקדם עשויה שלא לגרום להבדל מדיד בתוצאות לטווח קצר, גם אם ישיג הבדל בתוצאות ארוכות הטווח.
5. מסקנה
מחקר ראשוני זה מראה שגם אימוני הליכה בעזרת רובוט A3 וגם אימוני הליכה קרקעיים יכולים לשפר חלקית את יכולת ההליכה של חולי שבץ תוך שבועיים.
תודות
אנו מודים לבנימין נייט, MSc., מ-Liwen Bianji, Edanz Editing China (http://www.liwenbianji.cn/ac), לעריכת הטקסט האנגלי של טיוטה של כתב יד זה.
זמינות נתונים
מערכי הנתונים המשמשים במחקר זה זמינים מהמחבר המתאים לפי בקשה סבירה.
ניגוד עניינים
המחברים מצהירים כי אין ניגוד עניינים.
זמן פרסום: דצמבר-07-2022