1. Вовед

Мозочниот удар е главна причина за инвалидитет.Претходните студии објавија дека, 3 месеци по почетокот, една третина од преживеаните пациенти остануваат зависни од инвалидска количка, а брзината и издржливоста на одењето се значително намалени кај приближно 80% од амбулантните пациенти [1-3].Затоа, за да се помогне последователно враќање на пациентите во општеството, враќањето на функцијата на одење е главната цел на раната рехабилитација [4].

До денес, најефективните опции за третман (фреквенција и времетраење) за подобрување на одењето рано по мозочниот удар, како и очигледното подобрување и времетраењето, сè уште се предмет на дебата [5].Од една страна, забележано е дека повторувачките методи специфични за задачите со поголем интензитет на одење може да доведат до поголемо подобрување во одењето кај пациенти со мозочен удар [6].Поточно, беше објавено дека луѓето кои примале комбинација на електричен асистиран тренинг за одење и физикална терапија по мозочен удар покажале поголемо подобрување од оние кои примале само редовен тренинг за одење, особено во првите 3 месеци по мозочниот удар, и имале поголема веројатност да постигнат независно одење [7].Од друга страна, за учесниците во субакутен мозочен удар со умерено до тешко пореметување на одењето, разновидноста на конвенционалните интервенции за обука на одењето е пријавена како поефикасна од обуката за одење со помош на робот [8, 9].Дополнително, постојат докази дека перформансите на одењето ќе бидат подобрени без оглед на тоа дали обуката за одење користи роботски тренинзи со одење или вежбање на земја [10].

Од крајот на 2019 година, според домашните и локалните полиси за медицинско осигурување на Кина, во повеќето делови на Кина, доколку се користи медицинско осигурување за отплата на трошоците за хоспитализација, пациентите со мозочен удар можат да бидат хоспитализирани само 2 недели.Бидејќи конвенционалниот 4-неделен престој во болница е намален на 2 недели, важно е да се развијат попрецизни и поефикасни методи за рехабилитација за пациенти со ран мозочен удар.За да го испитаме ова прашање, ги споредивме ефектите од планот за ран третман кој вклучува обука за роботско одење (RT) со конвенционалниот тренирање со одење преку земја (PT) за да го одредиме најкорисниот план за третман за подобрување на одењето.

 

2. Методи

2.1.Студија дизајн.Ова беше едноцентрично, едно слепо, рандомизирано контролирано испитување.Студијата беше одобрена од Првата поврзана болница на Универзитетот за наука и

Технологија на Кина (IRB, Одбор за институционален преглед) (бр. 2020-KY627).Критериумите за вклучување беа како што следува: прв мозочен удар на средната церебрална артерија (документиран со компјутеризирана томографија или магнетна резонанца);време од почетокот на мозочниот удар помало од 12 недели;Брунстром стадиум на функцијата на долните екстремитети кој бил од стадиум III до стадиум IV;Монтреал когнитивно оценување (МОЦА) резултат ≥ 26 поени, способни да соработуваат со завршување на обуката за рехабилитација и способни јасно да ги изразат чувствата за обуката [11];на возраст од 35-75 години, маж или жена;и договор за учество во клиничкото испитување, обезбедувајќи писмена информирана согласност.

Критериумите за исклучување беа како што следува: транзиторен исхемичен напад;претходни лезии на мозокот, без оглед на етиологијата;присуството на занемарување оценето со помош на тестот Bells (разликата од пет од 35 ѕвона испуштени помеѓу десната и левата страна укажува на хемиспросторна занемарување) [12, 13];афазија;невролошки преглед за да се процени присуството на клинички релевантни соматосензорни оштетувања;тешка спастичност која ги зафаќа долните екстремитети (изменета скала на Ашворт резултат поголема од 2);клинички преглед за да се процени присуството на моторна апраксија на долните екстремитети (со грешки во движењето на типовите на движење на екстремитетите класифицирани според следните критериуми: незгодни движења во отсуство на основни движења и сензорни дефицити, атаксија и нормален мускулен тонус);неволна автоматска дисоцијација;Варијации на скелетот на долните екстремитети, деформитети, анатомски абнормалности и оштетување на зглобовите од различни причини;локална инфекција на кожата или оштетување под зглобот на колкот на долниот екстремитет;пациенти со епилепсија, кај кои нивната состојба не била ефикасно контролирана;комбинација на други сериозни системски заболувања, како што е тешка кардиопулмонална дисфункција;учество во други клинички испитувања во рок од 1 месец пред испитувањето;и непотпишување на информирана согласност.Сите испитаници беа волонтери и сите дадоа писмена информирана согласност за учество во студијата, која беше спроведена во согласност со Декларацијата на Хелсинки и одобрена од Етичкиот комитет на Првата болница поврзана со Универзитетот за наука и технологија на Кина.

Пред тестирањето, по случаен избор ги доделивме учесниците кои ги исполнуваа условите во две групи.Ги доделивме пациентите во една од двете групи за третман врз основа на шемата за ограничена рандомизација генерирана од софтверот.Истражувачите кои утврдиле дали пациентот е подобен за вклучување во испитувањето не знаеле на која група (скриена задача) пациентот ќе биде доделен при донесување на нивната одлука.Друг истражувач ја провери правилната распределба на пациентите според табелата за рандомизација.Покрај третманите вклучени во протоколот на студијата, двете групи пациенти добиваа 0,5 часа конвенционална физиотерапија секој ден и не беше извршен друг вид на рехабилитација.

2.1.1.RT група.Пациентите доделени во оваа група биле подложени на обука за одење преку Системот за обука и евалуација на одењето А3 (NX, Кина), кој е управуван електромеханички робот за одење кој обезбедува повторлив, висок интензитет и обука за одење специфична за задачите.Автоматски тренинг за вежбање беше спроведен на траки за трчање.Пациентите кои не учествувале во проценката биле подложени на надгледуван третман со прилагодена брзина на лентата за трчање и поддршка на тежината.Овој систем вклучува динамични и статични системи за губење на тежината, кои можат да симулираат реални промени во центарот на гравитација при одење.Како што се подобруваат функциите, нивоата на поддршка на тежината, брзината на неблагодарна работа и силата на водење се прилагодени за да се одржи слабата страна на мускулите на екстензорите на коленото за време на стоечката положба.Нивото на поддршка на тежината постепено се намалува од 50% на 0%, а водечката сила се намалува од 100% на 10% (со намалување на водечката сила, која се користи и во фазата на стоење и во фазата на нишање, пациентот е принуден да користи мускулите на колкот и коленото да учествуваат поактивно во процесот на одење) [14, 15].Дополнително, според толеранцијата на секој пациент, брзината на лентата за трчање (од 1,2 km/h) се зголемувала за 0,2 до 0,4 km/h по курс на лекување, до 2,6 km/h.Ефективното времетраење за секој RT беше 50 минути.

2.1.2.ПТ Група.Конвенционалните тренинзи за одење преку земја се засноваат на традиционалните техники за невро-развојна терапија.Оваа терапија вклучува практикување рамнотежа седечко-стоење, активен трансфер, седење-стоење и интензивна обука за пациенти со сензомоторни нарушувања.Со подобрувањето на физичкото функционирање, обуката на пациентите дополнително се зголеми во тешкотии, вклучително и динамичен тренинг за рамнотежа во стоење, конечно прераснувајќи во функционален тренинг за одење, додека продолжија со интензивна обука [16].

Пациентите беа доделени во оваа група за обука за одење на земја (ефикасно време од 50 минути по лекција), насочена кон подобрување на контролата на држењето на телото за време на одењето, пренос на тежина, фаза на стоење, стабилност на фазата на слободно замавнување, целосен контакт со петицата и режим на одење.Истиот обучен терапевт ги третираше сите пациенти во оваа група и го стандардизираше изведувањето на секоја вежба според вештините на пациентот (т.е. способноста за учество на прогресивен и поактивен начин за време на одењето) и интензитетот на толеранција, како што беше претходно опишано за групата RT.

2.2.Процедури.Сите учесници поминаа низ програма за обука која се состои од 2-часовен курс (вклучувајќи период на одмор) секој ден во тек на 14 последователни дена.Секоја тренинг сесија се состоеше од два тренинзи од 50 минути, со еден период за одмор од 20 минути меѓу нив.Пациентите беа евалуирани на почетокот и по 1 недела и 2 недели (примарна крајна точка).Истиот оценувач немал познавање за групната задача и ги оценувал сите пациенти.Ја тестиравме ефективноста на постапката за заслепување со тоа што побаравме од оценувачот да направи образована претпоставка.

2.3.Резултати.Главните резултати беа резултатите од FMA и резултатите од TUG тестовите пред и после тренинг.Анализата на одењето на параметрите на време-просторот, исто така, беше спроведена со користење на систем за проценка на функцијата на рамнотежа (модел: AL-080, Anhui Aili Intelligent Technology Co, Anhui, Кина) [17], вклучувајќи време (и), време на чекор (и), време на фаза (и) со еден став , време на фаза на двоен став (s), време на фаза на замавнување (s), време на фаза на положба (s), должина на чекорот (cm), брзина на одење (m/s), каденца (чекори/мин), ширина на одењето (cm), и аголот на палецот (степен).

Во оваа студија, односот на симетријата помеѓу билатералните параметри простор/време може да се користи за лесно да се идентификува степенот на симетрија помеѓу засегнатата страна и помалку погодената страна.Формулата за односот на симетрија добиена од односот на симетрија е следнава [18]:

Кога погодената страна е симетрична на помалку погодената страна, резултатот од односот на симетријата е 1. Кога односот на симетријата е поголем од 1, распределбата на параметарот што одговара на погодената страна е релативно висока.Кога односот на симетријата е помал од 1, дистрибуцијата на параметарот што одговара на помалку погодената страна е поголема.

2.4.Статистичка анализа.За анализа на податоците беше користен софтверот за статистичка анализа SPSS 18.0.Тестот Колмогоров Смирнов беше користен за да се процени претпоставката за нормалност.Карактеристиките на учесниците во секоја група беа тестирани со користење на независни t-тестови за нормално распределени променливи и тестови на Mann-Whitney U за ненормално распределени променливи.Вилкоксон потпишан тест за ранг беше користен за да се споредат промените пред и по третманот помеѓу двете групи.Се сметаше дека P вредностите < 0,05 укажуваат на статистичка значајност.

3. Резултати

Од април 2020 до декември 2020 година, вкупно 85 волонтери кои ги исполниле критериумите за подобност со хроничен мозочен удар се пријавиле да учествуваат во експериментот.Тие беа по случаен избор доделени во групата PT (n = 40) и групата RT (n = 45).31 пациент не ја доби доделената интервенција (повлекување пред лекување) и не можеше да се лекува од различни лични причини и ограничувањата на условите за клинички скрининг.На крајот, на обуката учествуваа 54 учесници кои ги исполнуваа критериумите за подобност (ПТ група, n = 27; RT група, n = 27).Мешана шема на проток што го прикажува дизајнот на истражувањето е прикажана на Слика 1. Не беа пријавени сериозни несакани настани или големи опасности.

3.1.Основна линија.При основната проценка, не беа забележани значајни разлики помеѓу двете групи во однос на возраста (P = 0:14), времето на почетокот на мозочниот удар (P = 0:47), резултатите од FMA (P = 0:06) и резултатите од TUG (P = 0:17).Демографските и клиничките карактеристики на пациентите се прикажани во табелите 1 и 2.

3.2.Исход.Така, финалните анализи опфатија 54 пациенти: 27 во RT групата и 27 во PT групата.Возраста, неделите по мозочниот удар, полот, страната на мозочниот удар и типот на мозочен удар не се разликуваа значително помеѓу двете групи (види Табела 1).Го меривме подобрувањето со пресметување на разликата помеѓу основните и 2-неделните резултати на секоја група.Бидејќи податоците не беа нормално дистрибуирани, Mann-Whitney U тестот беше користен за да се споредат мерењата на основната линија и посттренингот помеѓу двете групи.Немаше значајни разлики помеѓу групите во мерењата на исходот пред третманот.

По 14 сесии за обука, двете групи покажаа значителни подобрувања во барем една мерка за исход.Покрај тоа, групата PT покажа значително поголемо подобрување на перформансите (види Табела 2).Што се однесува до резултатите на FMA и TUG, споредбата на резултатите пред и по 2 недели тренинг откри значајни разлики во рамките на групата PT (P <0:01) (види Табела 2) и значајни разлики во групата RT (FMA, P = 0: 02), но резултатите од TUG (P = 0:28) не покажаа никаква разлика.Споредбата помеѓу групите покажа дека нема значајна разлика помеѓу двете групи во резултатите на FMA (P = 0:26) или TUG (P = 0:97).

Во однос на анализата на одењето на временските параметри, во споредбата меѓу групите, немаше значајни разлики пред и по секој дел од двете групи засегнати страни (P > 0:05).Во интергрупната споредба на фазата на контралатерално замавнување, групата RT беше статистички значајна (P = 0:01).Во симетријата на двете страни на долните екстремитети пред и по две недели тренирање во периодот на стоење и замавнување, групата RT беше статистички значајна во интрагрупната анализа (P = 0:04).Дополнително, фазата на држење, фазата на замавнување и односот на симетрија на помалку засегнатата страна и засегнатата страна не беа значајни во и помеѓу групите (P > 0:05) (види Слика 2).

Во однос на анализата на одењето на параметарот на просторот, пред и по 2 недели тренирање, постоеше значителна разлика во ширината на одењето на засегнатата страна (P = 0:02) во групата ПТ.Во групата RT, засегнатата страна покажа значителни разлики во брзината на одење (P = 0:03), аголот на излезот на прстите (P = 0:01) и должината на чекорот (P = 0:03).Сепак, по 14 дена обука, двете групи не покажаа никакво значително подобрување во каденца.Освен значајната статистичка разлика во надворешен агол на прстите (P = 0:002), не беа откриени значајни разлики во споредбата помеѓу групите.

4. Дискусија

Главната цел на ова рандомизирано контролирано испитување беше да се споредат ефектите од обуката за одење со помош на роботи (RT група) и конвенционалниот тренинг со одење на земја (PT група) за пациенти со ран мозочен удар со нарушување на одењето.Тековните наоди открија дека, во споредба со конвенционалните тренинзи за одење на земја (PT група), обуката за одење со роботот А3 што користи NX има неколку клучни предности за подобрување на моторната функција.

Неколку претходни студии објавија дека роботскиот тренинг со одење во комбинација со физикална терапија по мозочен удар ја зголемува веројатноста за постигнување независно одење во споредба со тренингот за одење без овие уреди, а луѓето кои ја примале оваа интервенција во првите 2 месеци по мозочниот удар и оние кои не можеле да одат биле пронајдени да имаат најголема корист [19, 20].Нашата првична хипотеза беше дека тренинзите за одење со помош на робот ќе бидат поефикасни од традиционалните тренинзи со одење на земја за подобрување на атлетските способности, преку обезбедување на точни и симетрични модели на одење за регулирање на одењето на пациентите.Дополнително, предвидовме дека раниот тренинг со помош на роботи по мозочен удар (т.е. динамичка регулација од системот за губење тежина, прилагодување на силата на водење во реално време и активен и пасивен тренинг во секое време) ќе биде покорисен од традиционалниот тренинг заснован на информации презентирани на јасен јазик.Понатаму, ние, исто така, шпекулиравме дека обуката за одење со роботот А3 во исправена положба ќе ги активира мускулно-скелетните и цереброваскуларните системи преку повторен и прецизен внес на држење на телото, а со тоа ќе ја ублажи спастичната хипертонија и хиперрефлексијата и ќе промовира рано закрепнување од мозочен удар.

Тековните наоди не ги потврдија целосно нашите првични хипотези.Резултатите од FMA открија дека двете групи покажаа значителни подобрувања.Покрај тоа, во раната фаза, употребата на роботски уред за обука на просторните параметри на одењето доведе до значително подобри перформанси од традиционалниот тренинг за рехабилитација на теренот.По обуката за одење со помош на робот, пациентите можеби не можеле брзо и вешто да спроведат стандардизирано одење, а параметрите за време и простор на пациентите биле малку повисоки отколку пред тренингот (иако оваа разлика не била значајна, P > 0:05), со нема значајна разлика во резултатите на TUG пред и после тренинг (P = 0:28).Сепак, без оглед на методот, 2 недели континуирана обука не ги промени временските параметри во одењето на пациентите или фреквенцијата на чекорите во параметрите на просторот.

Тековните наоди се во согласност со некои претходни извештаи, поддржувајќи ја идејата дека улогата на електромеханичката/роботска опрема сè уште е нејасна [10].Истражувањата на некои претходни студии сугерираа дека тренингот со роботско одење може да игра рана улога во неврорехабилитација, обезбедувајќи правилен сензорен влез како премиса за невронската пластичност и основата на моторното учење, што е од суштинско значење за постигнување соодветен моторен излез [21].Пациентите кои примиле комбинација на електрично потпомогнат тренинг за одење и физикална терапија по мозочен удар имале поголема веројатност да постигнат независно одење во споредба со оние кои примале само конвенционален тренинг за одење, особено во првите 3 месеци после мозочен удар [7, 14].Покрај тоа, некои студии покажаа дека потпирањето на обуката на роботи може да го подобри одењето на пациентите по мозочен удар.Во студијата на Ким и сор., 48 пациенти во рок од 1 година од болеста биле поделени во група за третман со помош на роботи (0:5 часа обука за роботи + 1 час физикална терапија) и група за конвенционален третман (1,5 часа физикална терапија), при што двете групи добиваат 1,5 часа третман на ден.Споредено само со традиционалната физикална терапија, резултатите открија дека комбинирањето на роботски уреди со физикална терапија е супериорно во однос на конвенционалната терапија во смисла на автономија и рамнотежа [22].

Сепак, Мајр и неговите колеги спроведоа студија на 66 возрасни пациенти со просечни 5 недели по мозочниот удар за да го оценат влијанието на две групи кои примаа 8 недели стационарен третман за рехабилитација, фокусиран на способноста за одење и рехабилитација на одењето (тренинг за одење со помош на робот и традиционално поле обука за одење).Беше објавено дека, иако беше потребно време и енергија за да се постигнат корисни ефекти од вежбањето за одење, и двата методи ја подобрија функцијата на одењето [15].Слично на тоа, Данкан и сор.ги испита ефектите од раниот тренинг за вежбање (2 месеци по почетокот на мозочниот удар), задоцнетото вежбање (6 месеци по почетокот на мозочниот удар) и планот за домашно вежбање (2 месеци по почетокот на мозочниот удар) за проучување на трчање по мозочен удар поддржано со тежина, вклучувајќи го и оптималниот времето и ефективноста на механичката рехабилитациска интервенција.Откриено е дека, меѓу 408 возрасни пациенти со мозочен удар (2 месеци по мозочен удар), вежбањето, вклучително и употребата на тренинзи за трчање за поддршка на тежината, не е ништо подобро од терапијата за вежбање што ја изведува физиотерапевт дома [8].Хидлер и неговите колеги предложија мултицентрична RCT студија која опфати 72 возрасни пациенти помалку од 6 месеци по почетокот на мозочниот удар.Авторите известуваат дека кај индивидуи со умерено до тешко нарушување на одењето по субакутен едностран мозочен удар, употребата на традиционалните стратегии за рехабилитација може да постигне поголема брзина и растојание на земја отколку обуката за одење со помош на роботи (со користење на уреди Lokomat) [9].Во нашата студија, може да се види од споредбата помеѓу групите дека, освен значајната статистичка разлика во аголот на надворешноста на прстите, всушност, ефектот на третман на групата PT е сличен на оној на групата RT во повеќето аспекти.Особено во однос на ширината на одењето, по 2 недели обука на ПТ, споредбата во рамките на групата е значајна (P = 0:02).Ова нè потсетува дека во центрите за обука за рехабилитација без услови за обука на роботи, обуката за одење со конвенционална обука за одење преку земја исто така може да постигне одреден терапевтски ефект.

Во однос на клиничките импликации, тековните наоди привремено сугерираат дека, за обука за клиничко одење за ран мозочен удар, кога ширината на одењето на пациентот е проблематична, треба да се избере конвенционална обука за одење преку земја;за разлика од тоа, кога параметрите на просторот на пациентот (должина на чекорот, темпо и агол на палецот) или временските параметри (сооднос на симетрија на фаза на положба) откриваат проблем со одењето, изборот на обука за одење со помош на робот може да биде посоодветен.Сепак, главното ограничување на тековното рандомизирано контролирано испитување беше релативно краткото време за обука (2 недели), ограничувајќи ги заклучоците што може да се извлечат од нашите наоди.Можно е разликите во тренингот помеѓу двата методи да се откријат по 4 недели.Второто ограничување е поврзано со испитуваната популација.Тековната студија беше спроведена со пациенти со субакутни мозочни удари со различни нивоа на сериозност и не бевме во можност да направиме разлика помеѓу спонтана рехабилитација (значи спонтано закрепнување на телото) и терапевтска рехабилитација.Периодот на селекција (8 недели) од почетокот на мозочниот удар беше релативно долг, можеби вклучуваше прекумерен број на различни спонтани криви на еволуција и индивидуална отпорност на стрес (тренинг).Друго важно ограничување е недостатокот на долгорочни мерни точки (на пример, 6 месеци или повеќе и идеално 1 година).Покрај тоа, рано започнување со третман (т.е. RT) може да не резултира со мерлива разлика во краткорочните резултати, дури и ако се постигне разлика во долгорочните резултати.

5. Заклучок

Оваа прелиминарна студија покажува дека и обуката за одење со помош на робот А3 и конвенционалниот тренинг со одење на земја може делумно да ја подобрат способноста за одење на пациентите со мозочен удар во рок од 2 недели.

Достапност на податоци

Збирките на податоци користени во оваа студија се достапни од соодветниот автор на разумно барање.

Конфликт на интереси

Авторите изјавуваат дека нема конфликт на интереси.

Признанија

Му благодариме на Бенџамин Најт, м-р, од Ливен Бјанџи, Еданз Уредување Кина (http://www.liwenbianji.cn/ac), за уредувањето на англискиот текст на нацртот на овој ракопис.

Референци