2.1.1.Grupa RT

Pacjenci przydzieleni do tej grupy przeszli trening chodu za pomocą Gait Training and Evaluation System A3 (NX, Chiny), który jest napędzanym elektromechanicznym robotem chodu, który zapewnia powtarzalny, intensywny i dostosowany do zadania trening chodu.Trening z użyciem ćwiczeń automatycznych przeprowadzono na bieżniach.Pacjenci, którzy nie brali udziału w ocenie, byli poddawani nadzorowanemu leczeniu z dostosowaną prędkością bieżni i wsparciem ciężaru.System ten obejmował dynamiczne i statyczne systemy odchudzania, które mogą symulować rzeczywiste zmiany środka ciężkości podczas chodzenia.W miarę poprawy funkcji poziom podparcia ciężaru, prędkość bieżni i siła prowadzenia są dostosowywane tak, aby utrzymać słabą stronę mięśni prostowników kolana w pozycji stojącej.Stopniowo zmniejsza się poziom podparcia ciężaru z 50% do 0%, a siłę prowadzącą zmniejsza się ze 100% do 10% (poprzez zmniejszenie siły prowadzącej, która jest wykorzystywana zarówno w fazie stania, jak i bujania, pacjent zmuszony jest do korzystania z mięśnie bioder i kolan do bardziej aktywnego udziału w procesie chodu) [14,15]Dodatkowo, zgodnie z tolerancją każdego pacjenta, prędkość bieżni (z 1,2 km/h) wzrosła o 0,2 do 0,4 km/h w trakcie leczenia, aż do 2,6 km/h.Efektywny czas trwania każdego RT wynosił 50 minut.

2.1.2.Grupa P.T

Konwencjonalny trening chodu naziemnego opiera się na tradycyjnych technikach terapii neurorozwojowej.Terapia ta obejmowała ćwiczenia równowagi w pozycji siedzącej, stojącej, aktywnego przenoszenia, siedzącej i stojącej oraz intensywny trening dla pacjentów z zaburzeniami sensomotorycznymi.Wraz z poprawą funkcjonowania fizycznego wzrastał stopień trudności treningu pacjentów, obejmujący dynamiczny trening równowagi w pozycji stojącej, ostatecznie przekształcający się w funkcjonalny trening chodu, przy jednoczesnym kontynuowaniu intensywnego treningu [16].

Pacjenci byli przydzielani do tej grupy w celu treningu chodu w terenie (efektywny czas 50 minut na lekcję), mającego na celu poprawę kontroli postawy podczas chodu, przenoszenia ciężaru, fazy stojącej, stabilności w fazie swobodnego wymachu, pełnego kontaktu pięty i trybu chodu.Ten sam przeszkolony terapeuta leczył wszystkich pacjentów w tej grupie i standaryzował wykonanie każdego ćwiczenia w zależności od umiejętności pacjenta (tj. zdolności pacjenta do uczestniczenia w progresywny i bardziej aktywny sposób podczas chodu) oraz intensywności tolerancji, jak opisano wcześniej dla grupy RT.

3.1.Linia bazowa

W ocenie wyjściowej nie zaobserwowano istotnych różnic pomiędzy obiema grupami pod względem wieku (P= 0,14), czas rozpoczęcia udaru (P= 0,47), wyniki FMA (P= 0,06) i wyniki TUG (P= 0,17).Charakterystykę demograficzną i kliniczną pacjentów przedstawiono w tabelachStoły 11Ii22.

3.2.Wynik

Tym samym do ostatecznych analiz włączono 54 pacjentów: 27 w grupie RT i 27 w grupie PT.Wiek, tygodnie po udarze, płeć, strona udaru i rodzaj udaru nie różniły się istotnie pomiędzy obiema grupami (patrzTabela 1).Poprawę zmierzyliśmy, obliczając różnicę między wynikami wyjściowymi i wynikami po 2 tygodniach każdej grupy.Ponieważ dane nie miały rozkładu normalnego, Mann-WhitneyUDo porównania pomiarów wyjściowych i potreningowych pomiędzy obiema grupami wykorzystano test.Nie było znaczących różnic między grupami w żadnych pomiarach wyników przed leczeniem.

Po 14 sesjach szkoleniowych obie grupy wykazały znaczną poprawę w co najmniej jednym mierniku wyniku.Ponadto grupa PT wykazała znacznie większą poprawę wydajności (patrzTabela 2).Jeśli chodzi o wyniki FMA i TUG, porównanie wyników przed i po 2 tygodniach treningu ujawniło istotne różnice w obrębie grupy PT (P< 0,01) (patrzTabela 2) i istotne różnice w grupie RT (FMA,P= 0,02), ale wyniki TUG (P= 0,28) nie wykazało żadnej różnicy.Porównanie pomiędzy grupami wykazało, że nie było istotnej różnicy pomiędzy obiema grupami w wynikach FMA (P= 0,26) lub wyniki TUG (P= 0,97).

Jeśli chodzi o analizę parametrów chodu w czasie, w porównaniu wewnątrzgrupowym nie stwierdzono znaczących różnic przed i po każdej części w obu grupach po stronie dotkniętej chorobą (P> 0,05).W wewnątrzgrupowym porównaniu fazy zamachu po stronie przeciwnej grupa RT była istotna statystycznie (P= 0,01).W symetrii obu stron kończyn dolnych przed i po dwóch tygodniach treningu w okresie stania i wymachu, grupa RT była istotna statystycznie w analizie wewnątrzgrupowej (P= 0,04).Ponadto faza podporu, faza zamachu i stosunek symetrii strony mniej dotkniętej i strony dotkniętej nie były istotne w obrębie grup i pomiędzy grupami (P> 0,05) (patrzRysunek 2).

Rysunek 2

Pusty słupek przedstawia grupę PT, ukośny słupek przedstawia grupę RT, jasny słupek przedstawia przed leczeniem, a ciemniejszy słupek przedstawia po leczeniu.∗P< 0,05.

Jeśli chodzi o analizę parametrów przestrzennych chodu, przed i po 2 tygodniach treningu stwierdzono istotną różnicę w szerokości chodu po stronie dotkniętej (P= 0,02) w grupie PT.W grupie RT strona dotknięta wykazywała istotne różnice w prędkości chodu (P= 0,03), kąt zbieżności (P= 0,01) i długość kroku (P= 0,03).Jednakże po 14 dniach treningu w obu grupach nie zaobserwowano znaczącej poprawy rytmu.Z wyjątkiem istotnej statystycznej różnicy w kącie zbieżności (P= 0,002), w porównaniu pomiędzy grupami nie stwierdzono istotnych różnic.

4. Dyskusja

Głównym celem tego randomizowanego, kontrolowanego badania było porównanie efektów treningu chodu wspomaganego robotem (grupa RT) i konwencjonalnego treningu chodu po ziemi (grupa PT) u pacjentów z wczesnym udarem mózgu i zaburzeniami chodu.Obecne ustalenia wykazały, że w porównaniu z konwencjonalnym treningiem chodu naziemnego (grupa PT) trening chodu z robotem A3 przy użyciu NX miał kilka kluczowych zalet w zakresie poprawy funkcji motorycznych.

W kilku wcześniejszych badaniach wykazano, że trening chodu za pomocą robota w połączeniu z fizjoterapią po udarze zwiększał prawdopodobieństwo osiągnięcia samodzielnego chodzenia w porównaniu z treningiem chodu bez tych urządzeń. Stwierdzono, że osoby otrzymujące tę interwencję w ciągu pierwszych 2 miesięcy po udarze oraz osoby, które nie mogły chodzić, odnieść największe korzyści [19,20]Naszą początkową hipotezą było to, że trening chodu wspomagany robotem byłby skuteczniejszy niż tradycyjny trening chodu po ziemi pod względem poprawy zdolności sportowych, zapewniając dokładne i symetryczne wzorce chodu w celu regulacji chodu pacjentów.Ponadto przewidywaliśmy, że wczesny trening wspomagany robotem po udarze (tj. dynamiczna regulacja z systemu odchudzania, regulacja siły prowadzącej w czasie rzeczywistym oraz trening aktywny i pasywny w dowolnym momencie) będzie bardziej korzystny niż tradycyjny trening oparty na informacje przedstawione jasnym językiem.Co więcej, spekulowaliśmy również, że trening chodu z robotem A3 w pozycji pionowej aktywuje układ mięśniowo-szkieletowy i mózgowo-naczyniowy poprzez wielokrotne i precyzyjne wprowadzanie postawy chodzenia, łagodząc w ten sposób wzmożone napięcie spastyczne i hiperrefleksję oraz sprzyjając wczesnemu powrót do zdrowia po udarze.

Obecne ustalenia nie potwierdziły w pełni naszych początkowych hipotez.Wyniki FMA wykazały, że w obu grupach zaobserwowano znaczną poprawę.Ponadto, we wczesnej fazie zastosowanie zrobotyzowanego urządzenia do treningu parametrów przestrzennych chodu pozwoliło uzyskać znacznie lepsze wyniki w porównaniu z tradycyjnym treningiem rehabilitacji naziemnej.Pacjenci po treningu chodu z użyciem robota mogli nie być w stanie szybko i umiejętnie wdrożyć chodu standaryzowanego, a parametry czasowe i przestrzenne pacjentów były nieco wyższe niż przed treningiem (choć różnica ta nie była istotna,P> 0,05), bez istotnej różnicy w wynikach TUG przed i po treningu (P= 0,28).Niezależnie jednak od metody, 2 tygodnie ciągłego treningu nie wpłynęły na zmianę parametrów czasowych chodu pacjentów ani częstotliwości kroków w parametrach przestrzennych.

Obecne ustalenia są spójne z niektórymi wcześniejszymi raportami, potwierdzając pogląd, że rola sprzętu elektromechanicznego/robotycznego jest nadal niejasna [10]Badania z niektórych wcześniejszych badań sugerowały, że trening chodu z użyciem robota może odegrać wczesną rolę w neurorehabilitacji, zapewniając prawidłowe bodźce sensoryczne, co stanowi przesłankę plastyczności neuronalnej i podstawę uczenia się motorycznego, co jest niezbędne do osiągnięcia odpowiedniej mocy motorycznej [21]Pacjenci, którzy po udarze otrzymali połączenie treningu chodu wspomaganego elektrycznie i fizjoterapii, częściej osiągali samodzielne chodzenie w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymywali jedynie konwencjonalny trening chodu, szczególnie w ciągu pierwszych 3 miesięcy po udarze.7,14]Ponadto niektóre badania wykazały, że poleganie na szkoleniu robotów może poprawić chodzenie pacjentów po udarze.W badaniu przeprowadzonym przez Kim i wsp. 48 pacjentów w ciągu 1 roku choroby podzielono na grupę leczoną wspomaganą robotem (0,5 godziny szkolenia robota + 1 godzina fizjoterapii) i grupę leczenia konwencjonalnego (1,5 godziny fizjoterapii). , przy czym obie grupy otrzymywały 1,5 godziny leczenia dziennie.W porównaniu z samą tradycyjną fizjoterapią wyniki wykazały, że połączenie urządzeń robotycznych z fizjoterapią ma przewagę nad terapią konwencjonalną pod względem autonomii i równowagi [22].

Jednakże Mayr i wsp. przeprowadzili badanie z udziałem 66 dorosłych pacjentów, średnio 5 tygodni po udarze, aby ocenić wpływ dwóch grup otrzymujących 8-tygodniowe leczenie szpitalne skupiające się na zdolności chodu i rehabilitacji chodu (trening chodu wspomagany robotem i tradycyjny trening chodu na podłożu trening chodu).Donoszono, że chociaż osiągnięcie korzystnych efektów ćwiczeń treningu chodu wymagało czasu i energii, obie metody poprawiły funkcję chodu [15]Podobnie Duncan i in.zbadali wpływ wczesnego treningu wysiłkowego (2 miesiące po wystąpieniu udaru), późnego treningu wysiłkowego (6 miesięcy po wystąpieniu udaru) i planu ćwiczeń w domu (2 miesiące po wystąpieniu udaru), aby zbadać bieganie ze wspomaganiem ciężarem po udarze, w tym optymalne czas i skuteczność interwencji w zakresie rehabilitacji mechanicznej.Stwierdzono, że wśród 408 dorosłych pacjentów po udarze mózgu (2 miesiące po udarze) trening wysiłkowy, w tym z wykorzystaniem treningu na bieżni w celu utrzymania masy ciała, nie był lepszy od terapii ruchowej prowadzonej przez fizjoterapeutę w domu [8]Hidler i wsp. zaproponowali wieloośrodkowe badanie z randomizacją, w którym wzięło udział 72 dorosłych pacjentów w okresie krótszym niż 6 miesięcy od wystąpienia udaru.Autorzy podają, że u osób z umiarkowanymi i ciężkimi zaburzeniami chodu po podostrym jednostronnym udarze, zastosowanie tradycyjnych strategii rehabilitacyjnych pozwala uzyskać większą prędkość i dystans na podłożu niż trening chodu wspomagany robotem (przy użyciu urządzeń Lokomat) [9]W naszym badaniu z porównania grup wynika, że ​​poza istotną statystyczną różnicą w kącie rozwarcia palców, w rzeczywistości efekt leczenia w grupie PT jest w większości aspektów podobny do efektu w grupie RT.Zwłaszcza jeśli chodzi o szerokość chodu, po 2 tygodniach treningu PT porównanie wewnątrzgrupowe jest znaczące (P= 0,02).Przypomina to nam, że w ośrodkach rehabilitacyjnych, w których nie ma warunków do szkolenia robotów, trening chodu z konwencjonalnym treningiem chodu naziemnego może również przynieść pewien efekt terapeutyczny.

Jeśli chodzi o implikacje kliniczne, obecne ustalenia wstępnie sugerują, że w przypadku klinicznego treningu chodu we wczesnym udarze, gdy szerokość chodu pacjenta stwarza problemy, należy wybrać konwencjonalny trening chodu naziemnego;z drugiej strony, gdy parametry przestrzenne pacjenta (długość kroku, tempo i kąt palców) lub parametry czasowe (stosunek symetrii fazy podporu) wskazują na problem z chodem, bardziej odpowiedni może być wybór treningu chodu wspomaganego robotem.Jednakże głównym ograniczeniem obecnego randomizowanego, kontrolowanego badania był stosunkowo krótki czas szkolenia (2 tygodnie), co ograniczało wnioski, jakie można wyciągnąć z naszych ustaleń.Możliwe, że różnice w treningu pomiędzy obiema metodami ujawnią się już po 4 tygodniach.Drugie ograniczenie dotyczy badanej populacji.Obecne badanie przeprowadzono na pacjentach z podostrym udarem mózgu o różnym stopniu nasilenia i nie udało nam się rozróżnić pomiędzy rehabilitacją spontaniczną (czyli samoistnym powrotem organizmu do zdrowia) a rehabilitacją leczniczą.Okres selekcji (8 tygodni) od wystąpienia udaru był stosunkowo długi i prawdopodobnie obejmował nadmierną liczbę różnych krzywych ewolucji spontanicznej i indywidualną odporność na stres (treningowy).Innym ważnym ograniczeniem jest brak długoterminowych punktów pomiarowych (np. 6 miesięcy lub więcej, a najlepiej 1 rok).Co więcej, wczesne rozpoczęcie leczenia (tj. RT) może nie skutkować wymierną różnicą w wynikach krótkoterminowych, nawet jeśli przyniesie różnicę w wynikach długoterminowych.

5. Wniosek

To wstępne badanie pokazuje, że zarówno trening chodu wspomagany robotem A3, jak i konwencjonalny trening chodu na ziemi mogą częściowo poprawić zdolność chodzenia pacjentów po udarze w ciągu 2 tygodni.

Podziękowanie