1. Introdução

O AVC é uma das principais causas de incapacidade.Estudos anteriores relataram que, 3 meses após o início, um terço dos pacientes sobreviventes permanecem dependentes de cadeira de rodas e a velocidade e a resistência da marcha são significativamente reduzidas em aproximadamente 80% dos pacientes ambulatoriais [1–3].Portanto, para auxiliar o posterior retorno dos pacientes à sociedade, restaurar a função da marcha é o principal objetivo da reabilitação precoce [4].

Até o momento, as opções de tratamento mais eficazes (frequência e duração) para melhorar a marcha logo após o AVC, bem como a aparente melhora e duração, ainda são objeto de debate [5].Por um lado, observou-se que métodos repetitivos de tarefas específicas com maior intensidade de caminhada podem levar a uma maior melhoria na marcha de pacientes com AVC [6].Especificamente, foi relatado que as pessoas que receberam uma combinação de treinamento de marcha assistida elétrica e fisioterapia após um AVC exibiram maior melhora do que aquelas que receberam apenas treinamento regular de marcha, especialmente nos primeiros 3 meses após o AVC, e tiveram maior probabilidade de alcançar resultados independentes. andando [7].Por outro lado, para participantes de AVC subagudo com distúrbio de marcha moderado a grave, a variedade de intervenções convencionais de treinamento de marcha é relatada como mais eficaz do que o treinamento de marcha assistido por robô [8, 9].Além disso, há evidências de que o desempenho da marcha será melhorado independentemente de o treinamento de caminhada usar treinamento de marcha robótico ou exercício de solo [10].

Desde o final de 2019, de acordo com as apólices de seguro médico nacionais e locais da China, na maior parte da China, se o seguro médico for utilizado para reembolsar despesas de hospitalização, os pacientes com AVC só poderão ser hospitalizados por 2 semanas.Como a internação hospitalar convencional de 4 semanas foi reduzida para 2 semanas, é importante desenvolver métodos de reabilitação mais precisos e eficazes para pacientes com AVC precoce.Para examinar esta questão, comparamos os efeitos de um plano de tratamento precoce envolvendo treinamento de marcha robótica (TR) com treinamento de marcha convencional (TP) para determinar o plano de tratamento mais benéfico para a melhoria da marcha.

 

2. Métodos

2.1.Design de estudo.Este foi um ensaio clínico randomizado, cego e unicêntrico.O estudo foi aprovado pelo First Affiliated Hospital of University of Science e

Tecnologia da China (IRB, Conselho de Revisão Institucional) (Nº 2020-KY627).Os critérios de inclusão foram os seguintes: primeiro acidente vascular cerebral de artéria cerebral média (documentado por tomografia computadorizada ou ressonância magnética);tempo desde o início do AVC inferior a 12 semanas;Estágio de Brunnstrom da função dos membros inferiores, que foi do estágio III ao estágio IV;Pontuação da Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) ≥ 26 pontos, capaz de cooperar com a conclusão do treinamento de reabilitação e capaz de expressar claramente sentimentos sobre o treinamento [11];idade entre 35 e 75 anos, homem ou mulher;e concordância em participar do ensaio clínico, fornecendo consentimento informado por escrito.

Os critérios de exclusão foram: ataque isquêmico transitório;lesões cerebrais prévias, independentemente da etiologia;presença de negligência avaliada pelo Teste de Bells (uma diferença de cinco dos 35 sinos omitidos entre os lados direito e esquerdo indica negligência hemiespacial) [12, 13];afasia;exame neurológico para avaliar a presença de comprometimento somatossensorial clinicamente relevante;espasticidade grave afetando as extremidades inferiores (pontuação na escala de Ashworth modificada maior que 2);exame clínico para avaliar a presença de apraxia motora de membros inferiores (com erros de movimento dos tipos de movimento dos membros classificados usando os seguintes critérios: movimentos estranhos na ausência de movimentos básicos e déficits sensoriais, ataxia e tônus ​​muscular normal);dissociação automática involuntária;variações esqueléticas dos membros inferiores, deformidades, anomalias anatômicas e comprometimento articular com diversas causas;infecção cutânea local ou lesão abaixo da articulação do quadril do membro inferior;pacientes com epilepsia, nos quais a sua condição não foi efetivamente controlada;combinação de outras doenças sistêmicas graves, como disfunção cardiopulmonar grave;participação em outros ensaios clínicos no prazo de 1 mês antes do ensaio;e não assinatura do consentimento informado.Todos os sujeitos eram voluntários e forneceram consentimento informado por escrito para participar do estudo, que foi realizado de acordo com a Declaração de Helsinque e aprovado pelo Comitê de Ética do Primeiro Hospital Afiliado à Universidade de Ciência e Tecnologia da China.

Antes do teste, atribuímos aleatoriamente os participantes elegíveis a dois grupos.Atribuímos os pacientes a um dos dois grupos de tratamento com base no esquema de randomização restrito gerado pelo software.Os investigadores que determinaram se um paciente era elegível para inclusão no estudo não sabiam a qual grupo (atribuição oculta) o paciente seria atribuído ao tomarem sua decisão.Outro investigador verificou a alocação correta dos pacientes de acordo com a tabela de randomização.Além dos tratamentos incluídos no protocolo do estudo, os dois grupos de pacientes receberam 0,5 horas de fisioterapia convencional todos os dias, e nenhum outro tipo de reabilitação foi realizado.

2.1.1.Grupo RT.Os pacientes designados para este grupo foram submetidos a treinamento de marcha por meio do Sistema de Treinamento e Avaliação de Marcha A3 (NX, China), que é um robô de marcha eletromecânico acionado que fornece treinamento de marcha repetível, de alta intensidade e específico para tarefas.O treinamento físico automatizado foi realizado em esteiras.Os pacientes que não participaram da avaliação foram submetidos a tratamento supervisionado com velocidade ajustada na esteira e suporte de peso.Este sistema envolveu sistemas de perda de peso dinâmicos e estáticos, que podem simular mudanças reais no centro de gravidade ao caminhar.À medida que as funções melhoram, os níveis de suporte de peso, velocidade da esteira e força de orientação são todos ajustados para manter o lado fraco dos músculos extensores do joelho durante a posição em pé.O nível de suporte de peso é gradualmente reduzido de 50% para 0%, e a força guia é reduzida de 100% para 10% (ao reduzir a força guia, que é usada tanto na fase de pé quanto na fase de balanço, o paciente é forçado a usar os músculos do quadril e joelho participem mais ativamente no processo de marcha) [14, 15].Além disso, de acordo com a tolerância de cada paciente, a velocidade da esteira (de 1,2 km/h) aumentou de 0,2 a 0,4 km/h por curso de tratamento, até 2,6 km/h.A duração efetiva de cada TR foi de 50 minutos.

2.1.2.Grupo PT.O treinamento convencional de marcha no solo é baseado em técnicas tradicionais de terapia do neurodesenvolvimento.Esta terapia envolveu a prática do equilíbrio sentado-em pé, transferência ativa, sentado-em pé e treinamento intensivo para pacientes com distúrbios sensório-motores.Com a melhoria do funcionamento físico, o treino dos pacientes aumentou ainda mais em dificuldade, incluindo o treino dinâmico de equilíbrio em pé, evoluindo finalmente para o treino funcional de marcha, continuando a realizar treino intensivo [16].

Os pacientes foram designados para esse grupo para treinamento de marcha no solo (tempo efetivo de 50 minutos por aula), visando melhorar o controle postural durante a marcha, transferência de peso, fase de pé, estabilidade da fase de balanço livre, contato total do calcanhar e modo de marcha.O mesmo terapeuta treinado tratou todos os pacientes desse grupo e padronizou a execução de cada exercício de acordo com as habilidades do paciente (ou seja, capacidade de participar de maneira progressiva e mais ativa durante a marcha) e intensidade de tolerância, conforme descrito anteriormente para o grupo de TR.

2.2.Procedimentos.Todos os participantes foram submetidos a um programa de treinamento composto por um curso de 2 horas (incluindo período de descanso) todos os dias durante 14 dias consecutivos.Cada sessão de treinamento consistiu em dois períodos de treinamento de 50 minutos, com um período de descanso de 20 minutos entre eles.Os pacientes foram avaliados no início do estudo e após 1 semana e 2 semanas (desfecho primário).O mesmo avaliador não tinha conhecimento da atribuição do grupo e avaliou todos os pacientes.Testamos a eficácia do procedimento de cegamento pedindo ao avaliador que fizesse uma estimativa fundamentada.

2.3.Resultados.Os principais resultados foram pontuações FMA e pontuações no teste TUG antes e depois do treinamento.A análise da marcha dos parâmetros tempo-espaço também foi realizada usando um sistema de avaliação da função de equilíbrio (modelo: AL-080, Anhui Aili Intelligent Technology Co, Anhui, China) [17], incluindo tempo (s) de passada, tempo (s) de fase de apoio único. , tempo(s) da fase de apoio duplo, tempo(s) da fase de balanço, tempo(s) da fase de apoio, comprimento da passada (cm), velocidade de caminhada (m/s), cadência (passos/min), largura da marcha (cm), e ângulo de convergência (graus).

Neste estudo, a razão de simetria entre os parâmetros espaço/tempo bilaterais pode ser utilizada para identificar facilmente o grau de simetria entre o lado afetado e o lado menos afetado.A fórmula para a razão de simetria obtida a partir da razão de simetria é a seguinte [18]:

Quando o lado afetado é simétrico ao lado menos afetado, o resultado da razão de simetria é 1. Quando a razão de simetria é maior que 1, a distribuição dos parâmetros correspondentes ao lado afetado é relativamente alta.Quando a razão de simetria é menor que 1, a distribuição dos parâmetros correspondentes ao lado menos afetado é maior.

2.4.Análise Estatística.O software de análise estatística SPSS 18.0 foi utilizado para analisar os dados.O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para avaliar a suposição de normalidade.As características dos participantes de cada grupo foram testadas usando testes t independentes para variáveis ​​com distribuição normal e testes U de Mann-Whitney para variáveis ​​com distribuição não normal.O teste dos postos sinalizados de Wilcoxon foi utilizado para comparar as alterações antes e depois do tratamento entre os dois grupos.Valores de P < 0,05 foram considerados para indicar significância estatística.

3. Resultados

De abril de 2020 a dezembro de 2020, um total de 85 voluntários que atendiam aos critérios de elegibilidade com AVC crônico inscreveram-se para participar do experimento.Eles foram distribuídos aleatoriamente no grupo PT (n = 40) e no grupo RT (n = 45).31 pacientes não receberam a intervenção designada (retirada antes do tratamento) e não puderam ser tratados por diversos motivos pessoais e pelas limitações das condições de triagem clínica.Ao final, participaram do treinamento 54 participantes que atenderam aos critérios de elegibilidade (grupo PT, n = 27; grupo RT, n = 27).Um fluxograma misto representando o desenho da pesquisa é mostrado na Figura 1. Não foram relatados eventos adversos graves ou riscos maiores.

3.1.Linha de base.Na avaliação inicial, não foram observadas diferenças significativas entre os dois grupos em termos de idade (P = 0:14), tempo de início do AVC (P = 0:47), pontuações FMA (P = 0:06) e pontuações TUG (P = 0:17).As características demográficas e clínicas dos pacientes são apresentadas nas Tabelas 1 e 2.

3.2.Resultado.Assim, as análises finais incluíram 54 pacientes: 27 no grupo RT e 27 no grupo PT.Idade, semanas após o AVC, sexo, lado do AVC e tipo de AVC não diferiram significativamente entre os dois grupos (ver Tabela 1).Medimos a melhoria calculando a diferença entre as pontuações iniciais e de 2 semanas de cada grupo.Como os dados não foram distribuídos normalmente, o teste U de Mann-Whitney foi utilizado para comparar as medidas iniciais e pós-treinamento entre os dois grupos.Não houve diferenças significativas entre os grupos em quaisquer medidas de resultados antes do tratamento.

Após 14 sessões de treinamento, ambos os grupos apresentaram melhorias significativas em pelo menos uma medida de resultado.Além disso, o grupo PT apresentou uma melhoria de desempenho significativamente maior (ver Tabela 2).Em relação aos escores FMA e TUG, a comparação dos escores antes e depois de 2 semanas de treinamento revelou diferenças significativas dentro do grupo PT (P < 0:01) (ver Tabela 2) e diferenças significativas no grupo RT (FMA, P = 0: 02), mas os resultados do TUG (P = 0:28) não apresentaram diferença.A comparação entre os grupos mostrou que não houve diferença significativa entre os dois grupos nos escores da FMA (P = 0:26) ou nos escores do TUG (P = 0:97).

Em relação à análise do parâmetro tempo de marcha, na comparação intragrupos, não houve diferenças significativas antes e depois de cada parte do lado afetado dos dois grupos (P > 0,05).Na comparação intragrupo da fase de balanço contralateral, o grupo TR foi estatisticamente significativo (P = 0:01).Na simetria de ambos os lados dos membros inferiores antes e após duas semanas de treinamento no período de pé e no período de balanço, o grupo TR foi estatisticamente significativo na análise intragrupo (P = 0,04).Além disso, a fase de apoio, a fase de balanço e a razão de simetria do lado menos afetado e do lado afetado não foram significativas dentro e entre os grupos (P> 0:05) (ver Figura 2).

Em relação à análise do parâmetro espacial da marcha, antes e após 2 semanas de treinamento, houve diferença significativa na largura da marcha do lado afetado (P = 0:02) no grupo PT.No grupo RT, o lado afetado apresentou diferenças significativas na velocidade de caminhada (P = 0:03), ângulo de saída dos dedos (P = 0:01) e comprimento da passada (P = 0:03).Porém, após 14 dias de treinamento, os dois grupos não apresentaram melhora significativa na cadência.Exceto pela diferença estatística significativa no ângulo de saída do dedo do pé (P = 0,002), não foram reveladas diferenças significativas na comparação entre os grupos.

4. Discussão

O principal objetivo deste ensaio clínico randomizado foi comparar os efeitos do treinamento de marcha assistida por robô (grupo RT) e do treinamento de marcha convencional no solo (grupo PT) para pacientes com AVC precoce com distúrbio de marcha.As descobertas atuais revelaram que, em comparação com o treinamento convencional de marcha no solo (grupo PT), o treinamento de marcha com o robô A3 usando NX apresentou várias vantagens importantes para melhorar a função motora.

Vários estudos anteriores relataram que o treinamento de marcha robótica combinado com fisioterapia após AVC aumentou a probabilidade de alcançar caminhada independente em comparação com o treinamento de marcha sem esses dispositivos, e foram encontradas pessoas que receberam esta intervenção nos primeiros 2 meses após o AVC e aquelas que não conseguiam andar. para se beneficiar mais [19, 20].Nossa hipótese inicial era que o treinamento de marcha assistido por robô seria mais eficaz do que o treinamento tradicional de marcha no solo na melhoria da capacidade atlética, fornecendo padrões de caminhada precisos e simétricos para regular a caminhada dos pacientes.Além disso, previmos que o treinamento precoce assistido por robô após o AVC (ou seja, regulação dinâmica do sistema de perda de peso, ajuste em tempo real da força de orientação e treinamento ativo e passivo a qualquer momento) seria mais benéfico do que o treinamento tradicional baseado em informações apresentadas em linguagem clara.Além disso, também especulamos que o treinamento de marcha com o robô A3 na posição vertical ativaria os sistemas musculoesquelético e cerebrovascular por meio de movimentos repetidos e precisos da postura de caminhada, aliviando assim a hipertonia espástica e a hiperreflexia e promovendo a recuperação precoce do acidente vascular cerebral.

As descobertas atuais não confirmaram totalmente nossas hipóteses iniciais.As pontuações da FMA revelaram que ambos os grupos apresentaram melhorias significativas.Além disso, na fase inicial, o uso do dispositivo robótico para treinar os parâmetros espaciais da marcha levou a um desempenho significativamente melhor do que o treino tradicional de reabilitação no solo.Após o treinamento de marcha assistida por robô, os pacientes podem não ter sido capazes de implementar a marcha padronizada com rapidez e habilidade, e os parâmetros de tempo e espaço dos pacientes foram ligeiramente maiores do que antes do treinamento (embora essa diferença não tenha sido significativa, P > 0:05), com não houve diferença significativa nas pontuações do TUG antes e depois do treinamento (P = 0:28).Porém, independentemente do método, 2 semanas de treinamento contínuo não alteraram os parâmetros de tempo na marcha dos pacientes ou a frequência dos passos nos parâmetros espaciais.

As descobertas atuais são consistentes com alguns relatórios anteriores, apoiando a noção de que o papel do equipamento eletromecânico/robô ainda não está claro [10].Pesquisas de alguns estudos anteriores sugeriram que o treinamento de marcha robótica poderia desempenhar um papel inicial na neurorreabilitação, fornecendo informações sensoriais corretas como premissa da plasticidade neural e base do aprendizado motor, que é essencial para alcançar resultados motores apropriados [21].Os pacientes que receberam uma combinação de treinamento de marcha assistida eletricamente e fisioterapia após o AVC tiveram maior probabilidade de alcançar marcha independente em comparação com aqueles que receberam apenas treinamento de marcha convencional, especialmente nos primeiros 3 meses após o AVC [7, 14].Além disso, alguns estudos mostraram que contar com o treinamento do robô pode melhorar a marcha de pacientes após AVC.Em um estudo realizado por Kim et al., 48 pacientes com 1 ano de doença foram divididos em um grupo de tratamento assistido por robô (0:5 horas de treinamento com robô + 1 hora de fisioterapia) e um grupo de tratamento convencional (1,5 horas de treinamento físico). terapia), com ambos os grupos recebendo 1,5 horas de tratamento por dia.Comparado apenas com a fisioterapia tradicional, os resultados revelaram que a combinação de dispositivos robóticos com fisioterapia foi superior à terapia convencional em termos de autonomia e equilíbrio [22].

No entanto, Mayr e colegas conduziram um estudo com 66 pacientes adultos com uma média de 5 semanas após o AVC para avaliar o impacto de dois grupos que receberam 8 semanas de tratamento de reabilitação hospitalar focado na capacidade de marcha e na reabilitação da marcha (treinamento de marcha assistido por robô e treino de marcha tradicional no solo). treinamento de marcha).Foi relatado que, embora fosse necessário tempo e energia para alcançar os efeitos benéficos do exercício de treinamento de marcha, ambos os métodos melhoraram a função da marcha [15].Da mesma forma, Duncan et al.examinaram os efeitos do treinamento físico precoce (2 meses após o início do AVC), do treinamento físico tardio (6 meses após o início do AVC) e de um plano de exercícios em casa (2 meses após o início do AVC) para estudar a corrida com suporte de peso após o AVC, incluindo o ideal momento e eficácia da intervenção de reabilitação mecânica.Verificou-se que, entre 408 pacientes adultos com AVC (2 meses após o AVC), o treinamento físico, incluindo o uso de esteira para suporte de peso, não foi melhor do que a terapia de exercícios realizada por um fisioterapeuta em casa [8].Hidler e colegas propuseram um estudo multicêntrico RCT que incluiu 72 pacientes adultos menos de 6 meses após o início do AVC.Os autores relatam que em indivíduos com distúrbio de marcha moderado a grave após acidente vascular cerebral subagudo unilateral, o uso de estratégias tradicionais de reabilitação pode alcançar maior velocidade e distância no solo do que o treinamento de marcha assistido por robô (usando dispositivos Lokomat) [9].Em nosso estudo, pode-se perceber pela comparação entre os grupos que, exceto pela diferença estatística significativa no ângulo de saída dos dedos, na verdade, o efeito do tratamento do grupo PT é semelhante ao do grupo RT na maioria dos aspectos.Principalmente em termos de largura de marcha, após 2 semanas de treinamento de PT, a comparação intragrupo é significativa (P = 0:02).Isso nos lembra que em centros de treinamento de reabilitação sem condições de treinamento de robôs, o treinamento de marcha com treinamento convencional de marcha no solo também pode alcançar um certo efeito terapêutico.

Em termos de implicações clínicas, os resultados atuais sugerem provisoriamente que, para o treinamento clínico de marcha no início do AVC, quando a largura da marcha do paciente é problemática, o treinamento convencional de marcha no solo deve ser escolhido;em contraste, quando os parâmetros espaciais do paciente (comprimento do passo, ritmo e ângulo do dedo do pé) ou parâmetros de tempo (relação de simetria da fase de apoio) revelam um problema de marcha, a escolha do treinamento de marcha assistida por robô pode ser mais apropriada.No entanto, a principal limitação do presente ensaio clínico randomizado foi o tempo de treinamento relativamente curto (2 semanas), limitando as conclusões que podem ser tiradas dos nossos resultados.É possível que as diferenças de treinamento entre os dois métodos sejam reveladas após 4 semanas.Uma segunda limitação está relacionada à população do estudo.O presente estudo foi realizado com pacientes com AVC subagudo de diferentes níveis de gravidade, e não conseguimos distinguir entre reabilitação espontânea (significa recuperação espontânea do corpo) e reabilitação terapêutica.O período de seleção (8 semanas) desde o início do AVC foi relativamente longo, possivelmente envolvendo um número excessivo de diferentes curvas de evolução espontânea e resistência individual ao estresse (de treinamento).Outra limitação importante é a falta de pontos de medição de longo prazo (por exemplo, 6 meses ou mais e idealmente 1 ano).Além disso, iniciar o tratamento (isto é, RT) precocemente pode não resultar numa diferença mensurável nos resultados a curto prazo, mesmo que consiga uma diferença nos resultados a longo prazo.

5. Conclusão

Este estudo preliminar mostra que tanto o treinamento de marcha assistido por robô A3 quanto o treinamento convencional de marcha no solo podem melhorar parcialmente a capacidade de caminhada de pacientes com AVC dentro de 2 semanas.

Disponibilidade de dados

Os conjuntos de dados utilizados neste estudo estão disponíveis no autor correspondente mediante solicitação razoável.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Agradecimentos

Agradecemos a Benjamin Knight, MSc., de Liwen Bianji, Edanz Editing China (http://www.liwenbianji.cn/ac), pela edição do texto em inglês de um rascunho deste manuscrito.

Referências