1. Introducere

Accidentul vascular cerebral este o cauză majoră a dizabilității.Studiile anterioare au raportat că, la 3 luni de la debut, o treime dintre pacienții supraviețuitori rămân dependenți de scaunul cu rotile, iar viteza mersului și rezistența sunt reduse semnificativ la aproximativ 80% dintre pacienții ambulatori [1-3].Prin urmare, pentru a ajuta la revenirea ulterioară a pacienților în societate, restabilirea funcției de mers este principalul obiectiv al reabilitării timpurii [4].

Până în prezent, cele mai eficiente opțiuni de tratament (frecvență și durată) pentru îmbunătățirea mersului timpuriu după accident vascular cerebral, precum și îmbunătățirea aparentă și durata, sunt încă subiect de dezbatere [5].Pe de o parte, s-a observat că metodele repetitive specifice sarcinii cu intensitate mai mare de mers pot duce la o îmbunătățire mai mare a mersului pacienților cu AVC [6].În mod specific, s-a raportat că persoanele care au primit o combinație de antrenament de mers asistat electric și terapie fizică după un accident vascular cerebral au prezentat o îmbunătățire mai mare decât cei care au primit doar antrenament regulat de mers, în special în primele 3 luni după accident vascular cerebral și au avut mai multe șanse să obțină o activitate independentă. mers pe jos [7].Pe de altă parte, pentru participanții cu AVC subacut cu tulburare de mers moderată până la severă, varietatea de intervenții convenționale de antrenament a mersului este raportată a fi mai eficientă decât antrenamentul asistat de robot [8, 9].În plus, există dovezi că performanța mersului va fi îmbunătățită, indiferent dacă antrenamentul de mers pe jos folosește antrenamentul robotizat de mers sau exerciții la sol [10].

De la sfârșitul anului 2019, conform polițelor de asigurări medicale interne și locale ale Chinei, în majoritatea părților Chinei, dacă asigurarea medicală este utilizată pentru a rambursa cheltuielile de spitalizare, pacienții cu AVC pot fi internați doar 2 săptămâni.Deoarece spitalizarea convențională de 4 săptămâni a fost redusă la 2 săptămâni, este important să se dezvolte metode de reabilitare mai precise și mai eficiente pentru pacienții cu AVC precoce.Pentru a examina această problemă, am comparat efectele unui plan de tratament timpuriu care implică antrenamentul robotizat al mersului (RT) cu antrenamentul convențional al mersului (PT) pentru a determina cel mai benefic plan de tratament pentru îmbunătățirea mersului.

 

2. Metode

2.1.Design de studiu.Acesta a fost un studiu controlat randomizat, unic, unic orb.Studiul a fost aprobat de Primul Spital Afiliat al Universității de Știință și

Tehnologia Chinei (IRB, Institutional Review Board) (Nr. 2020-KY627).Criteriile de includere au fost următoarele: primul accident vascular cerebral de arteră cerebrală medie (documentat prin tomografie computerizată sau imagistică prin rezonanță magnetică);timp de la debutul accidentului vascular cerebral mai puțin de 12 săptămâni;Stadiul Brunnstrom al funcției extremităților inferioare, care a fost de la stadiul III până la stadiul IV;Scorul Evaluării Cognitive de la Montreal (MoCA) ≥ 26 de puncte, capabil să coopereze cu finalizarea antrenamentului de reabilitare și capabil să exprime clar sentimentele despre antrenament [11];varsta 35-75 ani, barbat sau femeie;și acordul de a participa la studiul clinic, furnizând consimțământul informat scris.

Criteriile de excludere au fost următoarele: atac ischemic tranzitoriu;leziuni cerebrale anterioare, indiferent de etiologie;prezența neglijenței evaluată folosind testul Bells (o diferență de cinci din 35 de clopote omise între partea dreaptă și stângă indică neglijarea hemispațială) [12, 13];afazie;examen neurologic pentru a evalua prezența unei tulburări somatosenzoriale relevante clinic;spasticitate severă care afectează extremitățile inferioare (scor modificat pe scara Ashworth mai mare de 2);examen clinic pentru a evalua prezența apraxiei motorii ale extremităților inferioare (cu erori de mișcare ale tipurilor de mișcare ale membrelor clasificate folosind următoarele criterii: mișcări incomode în absența mișcărilor de bază și a deficitelor senzoriale, ataxie și tonus muscular normal);disociere automată involuntară;variații ale scheletului membrelor inferioare, deformări, anomalii anatomice și afectare articulară cu diverse cauze;infecție locală sau afectare a pielii sub articulația șoldului membrului inferior;pacienți cu epilepsie, la care starea lor nu a fost controlată eficient;combinație de alte boli sistemice grave, cum ar fi disfuncția cardiopulmonară severă;participarea la alte studii clinice cu o lună înainte de studiu;și nesemnarea consimțământului informat.Toți subiecții au fost voluntari și toți au furnizat consimțământul informat scris pentru a participa la studiu, care a fost realizat în conformitate cu Declarația de la Helsinki și aprobat de Comitetul de etică al primului spital afiliat la Universitatea de Știință și Tehnologie din China.

Înainte de test, am repartizat aleatoriu participanții eligibili în două grupuri.Am repartizat pacienții la unul dintre cele două grupuri de tratament pe baza schemei de randomizare restricționată generată de software.Anchetatorii care au determinat dacă un pacient era eligibil pentru includerea în studiu nu știau cărui grup (atribuire ascunsă) va fi repartizat pacientul atunci când iau decizia.Un alt investigator a verificat alocarea corectă a pacienților conform tabelului de randomizare.Pe lângă tratamentele incluse în protocolul de studiu, cele două loturi de pacienți au primit 0,5 ore de kinetoterapie convențională în fiecare zi și nu a fost efectuat niciun alt tip de reabilitare.

2.1.1.Grupul RT.Pacienții alocați acestui grup au urmat un antrenament de mers prin intermediul Sistemului de antrenament și evaluare a mersului A3 (NX, China), care este un robot de mers electromecanic condus care oferă antrenament repetabil, de mare intensitate și specific pentru sarcini.Antrenamentul automatizat de exerciții a fost efectuat pe benzi de alergare.Pacienții care nu au participat la evaluare au fost supuși unui tratament supravegheat cu viteza ajustată a benzii de alergare și suport pentru greutate.Acest sistem a implicat sisteme dinamice și statice de pierdere în greutate, care pot simula schimbările reale ale centrului de greutate în timpul mersului.Pe măsură ce funcțiile se îmbunătățesc, nivelurile de susținere a greutății, viteza benzii de alergare și forța de ghidare sunt toate ajustate pentru a menține partea slabă a mușchilor extensori ai genunchiului în timpul poziției în picioare.Nivelul de susținere a greutății este redus treptat de la 50% la 0%, iar forța de ghidare este redusă de la 100% la 10% (prin reducerea forței de ghidare, care este utilizată atât în ​​faza în picioare, cât și în faza de balansare, pacientul este forțat să folosească mușchii șoldului și genunchiului să participe mai activ la procesul de mers) [14, 15].În plus, în funcție de toleranța fiecărui pacient, viteza benzii de alergare (de la 1,2 km/h) a crescut cu 0,2 la 0,4 km/h pe curs de tratament, până la 2,6 km/h.Durata efectivă pentru fiecare RT a fost de 50 de minute.

2.1.2.Grupul PT.Antrenamentul convențional de mers suprateran se bazează pe tehnici tradiționale de terapie neurodezvoltare.Această terapie a implicat practicarea echilibrului șezut-în picioare, transferul activ, șezut în picioare și antrenament intensiv pentru pacienții cu tulburări senzoriomotorii.Odată cu îmbunătățirea funcționării fizice, antrenamentul pacienților a crescut în continuare în dificultate, inclusiv antrenamentul dinamic al echilibrului în picioare, dezvoltându-se în cele din urmă într-un antrenament funcțional de mers, continuând în același timp să efectueze antrenament intensiv [16].

Pacienții au fost repartizați acestui grup pentru antrenamentul de mers la sol (timp efectiv de 50 de minute pe lecție), cu scopul de a îmbunătăți controlul posturii în timpul mersului, transferul greutății, faza în picioare, stabilitatea fazei de balansare liberă, contactul complet cu călcâiul și modul de mers.Același terapeut instruit a tratat toți pacienții din acest grup și a standardizat performanța fiecărui exercițiu în funcție de abilitățile pacientului (adică capacitatea de a participa într-un mod progresiv și mai activ în timpul mersului) și intensitatea toleranței, așa cum a fost descris anterior pentru grupul RT.

2.2.Proceduri.Toți participanții au urmat un program de instruire constând într-un curs de 2 ore (inclusiv perioada de odihnă) în fiecare zi, timp de 14 zile consecutive.Fiecare sesiune de antrenament a constat în două perioade de antrenament de 50 de minute, cu o perioadă de odihnă de 20 de minute între ele.Pacienții au fost evaluați la momentul inițial și după 1 săptămână și 2 săptămâni (obiectiv principal).Același evaluator nu avea cunoștințe despre repartizarea grupului și a evaluat toți pacienții.Am testat eficacitatea procedurii de orbire cerând evaluatorului să facă o presupunere educată.

2.3.Rezultate.Principalele rezultate au fost scorurile FMA și scorurile testelor TUG înainte și după antrenament.Analiza mersului parametrului spațial-timp a fost, de asemenea, efectuată utilizând un sistem de evaluare a funcției de echilibru (model: AL-080, Anhui Aili Intelligent Technology Co, Anhui, China) [17], inclusiv timpul de pas (e), timpul de fază unică de poziție (e) , timpul fazei de dublă poziție (s), timpul fazei de balansare (s), timpul fazei de poziție (s), lungimea pasului (cm), viteza mersului (m/s), cadența (pași/min), lățimea mersului (cm), și unghiul în afară (grade).

În acest studiu, raportul de simetrie dintre parametrii bilaterali spațiu/timp poate fi utilizat pentru a identifica cu ușurință gradul de simetrie dintre partea afectată și partea mai puțin afectată.Formula pentru raportul de simetrie obținut din raportul de simetrie este următoarea [18]:

Când partea afectată este simetrică față de partea mai puțin afectată, rezultatul raportului de simetrie este 1. Când raportul de simetrie este mai mare decât 1, distribuția parametrilor corespunzătoare părții afectate este relativ mare.Când raportul de simetrie este mai mic decât 1, distribuția parametrilor corespunzătoare părții mai puțin afectate este mai mare.

2.4.Analize statistice.Software-ul de analiză statistică SPSS 18.0 a fost utilizat pentru analiza datelor.Testul KolmogorovSmirnov a fost utilizat pentru a evalua ipoteza de normalitate.Caracteristicile participanților din fiecare grup au fost testate folosind teste t independente pentru variabilele distribuite normal și testele Mann-Whitney U pentru variabilele nedistribuite normal.Testul de rang semnat Wilcoxon a fost utilizat pentru a compara modificările înainte și după tratament între cele două grupuri.Valorile p < 0,05 au fost considerate a indica semnificație statistică.

3. Rezultate

Din aprilie 2020 până în decembrie 2020, un total de 85 de voluntari care au îndeplinit criteriile de eligibilitate cu AVC cronic s-au înscris pentru a participa la experiment.Au fost repartizați aleatoriu grupului PT (n = 40) și grupului RT (n = 45).31 de pacienți nu au primit intervenția atribuită (retragerea înainte de tratament) și nu au putut fi tratați din diverse motive personale și limitările condițiilor de screening clinic.În cele din urmă, 54 de participanți care au îndeplinit criteriile de eligibilitate au participat la formare (grup PT, n = 27; grup RT, n = 27).În Figura 1 este prezentată o diagramă de flux mixtă care ilustrează designul cercetării. Nu au fost raportate evenimente adverse grave sau pericole majore.

3.1.De bază.La evaluarea inițială, nu au fost observate diferențe semnificative între cele două grupuri în ceea ce privește vârsta (P = 0:14), timpul de debut al accidentului vascular cerebral (P = 0:47), scorurile FMA (P = 0:06) și scorurile TUG. (P = 0:17).Caracteristicile demografice și clinice ale pacienților sunt prezentate în tabelele 1 și 2.

3.2.Rezultat.Astfel, analizele finale au inclus 54 de pacienți: 27 în grupul RT și 27 în grupul PT.Vârsta, săptămânile după accident vascular cerebral, sexul, partea de accident vascular cerebral și tipul de accident vascular cerebral nu au diferit semnificativ între cele două grupuri (vezi Tabelul 1).Am măsurat îmbunătățirea calculând diferența dintre scorurile de bază și cele de 2 săptămâni ale fiecărui grup.Deoarece datele nu au fost distribuite în mod normal, testul Mann-Whitney U a fost utilizat pentru a compara măsurătorile inițiale și postantrenament între cele două grupuri.Nu au existat diferențe semnificative între grupuri în nicio măsurătoare de rezultat înainte de tratament.

După 14 sesiuni de antrenament, ambele grupuri au prezentat îmbunătățiri semnificative în cel puțin o măsură a rezultatului.Mai mult, grupul PT a prezentat o îmbunătățire semnificativ mai mare a performanței (vezi Tabelul 2).În ceea ce privește scorurile FMA și TUG, compararea scorurilor înainte și după 2 săptămâni de antrenament a relevat diferențe semnificative în cadrul grupului PT (P < 0:01) (vezi Tabelul 2) și diferențe semnificative în grupul RT (FMA, P = 0: 02), dar rezultatele TUG (P = 0:28) nu au prezentat nicio diferență.Comparația dintre grupuri a arătat că nu a existat nicio diferență semnificativă între cele două grupuri în scorurile FMA (P = 0:26) sau scorurile TUG (P = 0:97).

În ceea ce privește analiza parametrului timp de mers, în comparația intragrup, nu au existat diferențe semnificative înainte și după fiecare parte a părții afectate a celor două loturi (P > 0:05).În comparația intragrup a fazei de balansare contralaterală, grupul RT a fost semnificativ statistic (P = 0:01).În simetria ambelor părți ale membrelor inferioare înainte și după două săptămâni de antrenament în perioada în picioare și în perioada de balansare, grupul RT a fost semnificativ statistic în analiza intragrup (P = 0:04).În plus, faza de poziție, faza de balansare și raportul de simetrie a părții mai puțin afectate și a părții afectate nu au fost semnificative în cadrul și între grupuri (P > 0:05) (vezi Figura 2).

În ceea ce privește analiza parametrului spațiului de mers, înainte și după 2 săptămâni de antrenament, a existat o diferență semnificativă în lățimea mersului pe partea afectată (P = 0:02) în grupul PT.În grupul RT, partea afectată a prezentat diferențe semnificative în viteza de mers (P = 0:03), unghiul de închidere (P = 0:01) și lungimea pasului (P = 0:03).Cu toate acestea, după 14 zile de antrenament, cele două grupuri nu au prezentat nicio îmbunătățire semnificativă a cadenței.Cu excepția diferenței statistice semnificative în unghiul de închidere (P = 0:002), nu au fost relevate diferențe semnificative în comparația dintre grupuri.

4. Discutie

Scopul principal al acestui studiu controlat randomizat a fost de a compara efectele antrenamentului de mers asistat de robot (grup RT) și antrenamentului convențional de mers la sol (grup PT) pentru pacienții cu AVC precoce cu tulburare de mers.Descoperirile actuale au arătat că, în comparație cu antrenamentul convențional pentru mers la sol (grup PT), antrenamentul cu robotul A3 folosind NX a avut câteva avantaje cheie pentru îmbunătățirea funcției motorii.

Mai multe studii anterioare au raportat că antrenamentul robotizat al mersului combinat cu kinetoterapie după un accident vascular cerebral a crescut probabilitatea de a obține o mers independentă în comparație cu antrenamentul mersului fără aceste dispozitive, iar persoanele care au primit această intervenție în primele 2 luni după accident vascular cerebral și cei care nu au putut merge. pentru a beneficia cel mai mult [19, 20].Ipoteza noastră inițială a fost că antrenamentul de mers asistat de robot ar fi mai eficient decât antrenamentul tradițional de mers la sol în îmbunătățirea capacității atletice, oferind modele de mers precise și simetrice pentru a regla mersul pacienților.În plus, am prezis că antrenamentul timpuriu asistat de robot după accident vascular cerebral (adică, reglarea dinamică din sistemul de pierdere în greutate, ajustarea în timp real a forței de ghidare și antrenamentul activ și pasiv în orice moment) ar fi mai benefic decât antrenamentul tradițional bazat pe informații prezentate într-un limbaj clar.În plus, am speculat, de asemenea, că antrenamentul de mers cu robotul A3 în poziție verticală ar activa sistemele musculo-scheletice și cerebrovasculare prin introducerea repetată și precisă a posturii de mers, atenuând astfel hipertonia spastică și hiperreflexia și promovând recuperarea timpurie după accident vascular cerebral.

Constatările actuale nu au confirmat pe deplin ipotezele noastre inițiale.Scorurile FMA au arătat că ambele grupuri au prezentat îmbunătățiri semnificative.În plus, în faza incipientă, utilizarea dispozitivului robotizat pentru a antrena parametrii spațiali ai mersului a condus la o performanță semnificativ mai bună decât antrenamentul tradițional de reabilitare a solului.După antrenamentul de mers asistat de robot, este posibil ca pacienții să nu fi putut implementa mersul standardizat rapid și abil, iar parametrii de timp și spațiu ai pacienților au fost ușor mai mari decât înainte de antrenament (deși această diferență nu a fost semnificativă, P > 0:05), cu nicio diferență semnificativă în scorurile TUG înainte și după antrenament (P = 0:28).Totuși, indiferent de metodă, 2 săptămâni de antrenament continuu nu au modificat parametrii de timp în mersul pacienților sau frecvența pașilor în parametrii de spațiu.

Constatările actuale sunt în concordanță cu unele rapoarte anterioare, susținând ideea că rolul echipamentelor electromecanice/robot este încă neclar [10].Cercetările unor studii anterioare au sugerat că antrenamentul robotic al mersului ar putea juca un rol timpuriu în neuroreabilitare, oferind input senzorial corect ca premisă a plasticității neuronale și baza învățării motorii, care este esențială pentru obținerea unei puteri motorii adecvate [21].Pacienții care au primit o combinație de antrenament de mers asistat electric și terapie fizică după accident vascular cerebral au avut mai multe șanse de a obține o mers independentă în comparație cu cei care au primit doar antrenament convențional de mers, în special în primele 3 luni după accident vascular cerebral [7, 14].În plus, unele studii au arătat că bazarea pe antrenamentul cu robot poate îmbunătăți mersul pacienților după un accident vascular cerebral.Într-un studiu realizat de Kim și colab., 48 de pacienți în decurs de 1 an de la boală au fost împărțiți într-un grup de tratament asistat de robot (0:5 ore de antrenament cu robot + 1 oră de kinetoterapie) și un grup de tratament convențional (1,5 ore de terapie fizică). terapie), ambele grupuri primind 1,5 ore de tratament pe zi.În comparație cu terapia fizică tradițională, rezultatele au arătat că combinarea dispozitivelor robotizate cu kinetoterapie a fost superioară terapiei convenționale în ceea ce privește autonomie și echilibru [22].

Cu toate acestea, Mayr și colegii săi au efectuat un studiu pe 66 de pacienți adulți cu o medie de 5 săptămâni după accident vascular cerebral pentru a evalua impactul a două grupuri care au primit 8 săptămâni de tratament de reabilitare a pacienților internați, axat pe capacitatea de mers și reabilitarea mersului (antrenamentul de mers asistat de robot și terenul tradițional). antrenamentul mersului).Sa raportat că, deși a fost nevoie de timp și energie pentru a obține efectele benefice ale exercițiilor de antrenament de mers, ambele metode au îmbunătățit funcția mersului [15].În mod similar, Duncan și colab.a examinat efectele antrenamentului timpuriu (2 luni după debutul accidentului vascular cerebral), antrenamentului cu exerciții târzii (6 luni după debutul accidentului vascular cerebral) și a unui plan de exerciții la domiciliu (2 luni după debutul accidentului vascular cerebral) pentru a studia alergarea susținută de greutate după accident vascular cerebral, inclusiv cea optimă. calendarul și eficacitatea intervenției de reabilitare mecanică.S-a constatat că, printre 408 de pacienți adulți cu AVC (2 luni după accident vascular cerebral), antrenamentul fizic, inclusiv utilizarea antrenamentului cu banda de alergare pentru susținerea greutății, nu a fost mai bun decât terapia cu exerciții efectuată de un kinetoterapeut la domiciliu [8].Hidler și colegii săi au propus un studiu RCT multicentric care a inclus 72 de pacienți adulți la mai puțin de 6 luni de la debutul accidentului vascular cerebral.Autorii raportează că la persoanele cu tulburare de mers moderată până la severă după un accident vascular cerebral unilateral subacut, utilizarea strategiilor tradiționale de reabilitare poate obține o viteză și o distanță mai mare pe sol decât antrenamentul asistat de robot (folosind dispozitive Lokomat) [9].În studiul nostru, se poate observa din comparația dintre grupuri că, cu excepția diferenței statistice semnificative în unghiul de închidere, de fapt, efectul de tratament al grupului PT este similar cu cel al grupului RT în majoritatea aspectelor.În special în ceea ce privește lățimea mersului, după 2 săptămâni de antrenament PT, comparația intragrup este semnificativă (P = 0:02).Acest lucru ne reamintește că, în centrele de antrenament de reabilitare fără condiții de antrenament cu robot, antrenamentul de mers cu antrenament convențional de mers suprateran poate obține și un anumit efect terapeutic.

În ceea ce privește implicațiile clinice, descoperirile actuale sugerează că, pentru antrenamentul clinic al mersului pentru accident vascular cerebral precoce, atunci când lățimea mersului pacientului este problematică, ar trebui să se aleagă antrenamentul convențional al mersului suprateran;dimpotrivă, atunci când parametrii de spațiu ai pacientului (lungimea pasului, ritmul și unghiul degetelor) sau parametrii de timp (raportul de simetrie a fazei de poziție) dezvăluie o problemă de mers, alegerea antrenamentului asistat de robot poate fi mai potrivită.Cu toate acestea, principala limitare a studiului controlat randomizat actual a fost timpul relativ scurt de antrenament (2 săptămâni), limitând concluziile care pot fi trase din constatările noastre.Este posibil ca diferențele de antrenament între cele două metode să fie dezvăluite după 4 săptămâni.O a doua limitare este legată de populația studiată.Studiul actual a fost realizat cu pacienți cu accidente vasculare cerebrale subacute de diferite niveluri de severitate și nu am reușit să distingem între reabilitarea spontană (înseamnă recuperarea spontană a corpului) și reabilitarea terapeutică.Perioada de selecție (8 săptămâni) de la debutul accidentului vascular cerebral a fost relativ lungă, posibil implicând un număr excesiv de curbe de evoluție spontană diferite și rezistență individuală la stres (antrenament).O altă limitare importantă este lipsa punctelor de măsurare pe termen lung (de exemplu, 6 luni sau mai mult și ideal 1 an).Mai mult, începerea precoce a tratamentului (adică RT) poate să nu conducă la o diferență măsurabilă a rezultatelor pe termen scurt, chiar dacă obține o diferență în rezultatele pe termen lung.

5. Concluzie

Acest studiu preliminar arată că atât antrenamentul de mers asistat de robot A3, cât și antrenamentul convențional de mers la sol pot îmbunătăți parțial capacitatea de mers a pacienților cu AVC în decurs de 2 săptămâni.

Disponibilitatea datelor

Seturile de date utilizate în acest studiu sunt disponibile de la autorul corespunzător, la cerere rezonabilă.

Conflicte de interes

Autorii declară că nu există conflict de interese.

Mulțumiri

Mulțumim lui Benjamin Knight, MSc., de la Liwen Bianji, Edanz Editing China (http://www.liwenbianji.cn/ac), pentru editarea textului în limba engleză a unei schițe a acestui manuscris.

Referințe