1. Úvod

Mŕtvica je hlavnou príčinou invalidity.Predchádzajúce štúdie uviedli, že 3 mesiace po nástupe jedna tretina prežívajúcich pacientov zostáva závislá na invalidnom vozíku a rýchlosť chôdze a vytrvalosť sú významne znížené u približne 80 % ambulantných pacientov [1–3].Obnovenie funkcie chôdze je preto hlavným cieľom včasnej rehabilitácie, aby sa uľahčil následný návrat pacientov do spoločnosti [4].

Doposiaľ sú najefektívnejšie možnosti liečby (frekvencia a trvanie) na zlepšenie chôdze skoro po cievnej mozgovej príhode, ako aj zjavné zlepšenie a trvanie stále predmetom diskusie [5].Na jednej strane sa pozorovalo, že opakované metódy špecifické pre danú úlohu s vyššou intenzitou chôdze môžu viesť k väčšiemu zlepšeniu chôdze pacientov s cievnou mozgovou príhodou [6].Konkrétne bolo hlásené, že ľudia, ktorí absolvovali kombináciu elektrického tréningu chôdze a fyzikálnej terapie po mozgovej príhode, vykazovali väčšie zlepšenie ako tí, ktorí absolvovali iba pravidelný tréning chôdze, najmä v prvých 3 mesiacoch po mozgovej príhode, a mali väčšiu pravdepodobnosť, že dosiahnu nezávislosť. chôdza [7].Na druhej strane, pre účastníkov subakútnej cievnej mozgovej príhody so stredne ťažkou až ťažkou poruchou chôdze sa uvádza, že rôzne intervencie konvenčného tréningu chôdze sú účinnejšie ako robotický tréning chôdze [8, 9].Okrem toho existujú dôkazy, že výkonnosť chôdze sa zlepší bez ohľadu na to, či tréning chôdze využíva robotický tréning chôdze alebo cvičenie na zemi [10].

Od konca roka 2019, podľa čínskych domácich a miestnych zdravotných poistení, vo väčšine častí Číny, ak sa zdravotné poistenie používa na preplatenie nákladov na hospitalizáciu, pacienti s mozgovou príhodou môžu byť hospitalizovaní iba na 2 týždne.Pretože sa konvenčná 4-týždňová hospitalizácia skrátila na 2 týždne, je dôležité vyvinúť presnejšie a efektívnejšie rehabilitačné metódy pre pacientov s rannou mozgovou príhodou.Aby sme preskúmali tento problém, porovnali sme účinky včasného liečebného plánu zahŕňajúceho tréning robotickej chôdze (RT) s konvenčným nadzemným tréningom chôdze (PT), aby sme určili najpriaznivejší plán liečby na zlepšenie chôdze.

 

2. Metódy

2.1.Študovať dizajn.Išlo o jednocentrovú, jednoducho zaslepenú, randomizovanú kontrolovanú štúdiu.Štúdiu schválila First Affiliated Hospital of Science of Science and

Technology of China (IRB, Institutional Review Board) (č. 2020-KY627).Kritériá zaradenia boli nasledovné: prvá mŕtvica strednej cerebrálnej artérie (dokumentovaná počítačovou tomografiou alebo zobrazením magnetickou rezonanciou);čas od začiatku mŕtvice kratší ako 12 týždňov;Brunnstromovo štádium funkcie dolných končatín, ktoré bolo od štádia III do štádia IV;Montreal Cognitive Assessment (MoCA) skóre ≥ 26 bodov, schopný spolupracovať pri ukončení rehabilitačného tréningu a schopný jasne vyjadriť pocity z tréningu [11];vo veku 35-75 rokov, muž alebo žena;a súhlas s účasťou na klinickom skúšaní s poskytnutím písomného informovaného súhlasu.

Kritériá vylúčenia boli nasledujúce: prechodný ischemický záchvat;predchádzajúce mozgové lézie, bez ohľadu na etiológiu;prítomnosť zanedbania hodnotená pomocou Bellsovho testu (rozdiel 5 z 35 vynechaných zvončekov medzi pravou a ľavou stranou indikuje hemispatiálne zanedbanie) [12, 13];afázia;neurologické vyšetrenie na posúdenie prítomnosti klinicky relevantného somatosenzorického poškodenia;ťažká spasticita postihujúca dolné končatiny (skóre podľa Ashworthovej škály vyššie ako 2);klinické vyšetrenie na posúdenie prítomnosti motorickej apraxie dolných končatín (s pohybovými chybami typov pohybov končatín klasifikovaných pomocou nasledujúcich kritérií: nemotorné pohyby pri absencii základných pohybov a senzorických deficitov, ataxia a normálny svalový tonus);nedobrovoľná automatická disociácia;variácie kostry dolných končatín, deformácie, anatomické abnormality a poškodenie kĺbov s rôznymi príčinami;lokálna infekcia kože alebo poškodenie pod bedrovým kĺbom dolnej končatiny;pacienti s epilepsiou, u ktorých ich stav nebol účinne kontrolovaný;kombinácia iných závažných systémových ochorení, ako je ťažká kardiopulmonálna dysfunkcia;účasť na iných klinických skúšaniach do 1 mesiaca pred skúšaním;a nepodpísanie informovaného súhlasu.Všetky subjekty boli dobrovoľníci a všetci poskytli písomný informovaný súhlas s účasťou na štúdii, ktorá sa uskutočnila v súlade s Helsinskou deklaráciou a schválila ju Etická komisia Prvej nemocnice pridruženej k Čínskej vedecko-technologickej univerzite.

Pred testom sme náhodne rozdelili oprávnených účastníkov do dvoch skupín.Pacientov sme zaradili do jednej z dvoch liečebných skupín na základe obmedzenej randomizačnej schémy vygenerovanej softvérom.Vyšetrovatelia, ktorí zisťovali, či je pacient spôsobilý na zaradenie do štúdie, nevedeli, do ktorej skupiny (skrytá úloha) bude pacient pri rozhodovaní zaradený.Ďalší vyšetrovateľ skontroloval správne pridelenie pacientov podľa randomizačnej tabuľky.Okrem liečebných postupov zahrnutých v protokole štúdie dostali dve skupiny pacientov každý deň 0,5 hodiny konvenčnej fyzioterapie a neuskutočnil sa žiadny iný typ rehabilitácie.

2.1.1.RT Group.Pacienti zaradení do tejto skupiny absolvovali tréning chôdze prostredníctvom systému tréningu a hodnotenia chôdze A3 (NX, Čína), čo je poháňaný elektromechanický robot chôdze, ktorý poskytuje opakovateľný tréning chôdze s vysokou intenzitou a špecifický pre danú úlohu.Automatizovaný cvičebný tréning prebiehal na bežiacich pásoch.Pacienti, ktorí sa nezúčastnili hodnotenia, podstúpili liečbu pod dohľadom s upravenou rýchlosťou bežiaceho pásu a podporou hmotnosti.Tento systém zahŕňal dynamické a statické systémy chudnutia, ktoré dokážu simulovať skutočné zmeny ťažiska pri chôdzi.Keď sa funkcie zlepšujú, úrovne podpory hmotnosti, rýchlosť bežiaceho pásu a vodiaca sila sa upravujú tak, aby sa zachovala slabá strana extenzorov kolena počas stojacej polohy.Úroveň podpory hmotnosti sa postupne znižuje z 50 % na 0 % a vodiaca sila sa znižuje zo 100 % na 10 % (znížením vodiacej sily, ktorá sa používa v stoji aj vo švihovej fáze, je pacient nútený použiť bedrové a kolenné svaly, aby sa aktívnejšie podieľali na procese chôdze) [14, 15].Navyše, podľa tolerancie každého pacienta sa rýchlosť bežiaceho pásu (z 1,2 km/h) zvýšila o 0,2 až 0,4 km/h za priebeh liečby až do 2,6 km/h.Efektívne trvanie pre každú RT bolo 50 minút.

2.1.2.PT Group.Konvenčný nadzemný tréning chôdze je založený na tradičných technikách neurovývojovej terapie.Táto terapia zahŕňala nácvik rovnováhy sed-stoj, aktívny presun, sed-stoj a intenzívny tréning u pacientov so senzomotorickými poruchami.So zlepšením fyzického fungovania sa trénovanie pacientov ďalej zväčšovalo v obtiažnosti, vrátane dynamického nácviku rovnováhy v stoji, ktoré sa napokon vyvinulo do funkčného tréningu chôdze, pričom sa pokračovalo v intenzívnom tréningu [16].

Pacienti boli zaradení do tejto skupiny na nácvik chôdze na zemi (účinný čas 50 minút na lekciu), zameraný na zlepšenie kontroly držania tela počas chôdze, prenosu hmotnosti, fázy státia, stability fázy voľného švihu, úplného kontaktu s pätou a režimu chôdze.Ten istý vyškolený terapeut liečil všetkých pacientov v tejto skupine a štandardizoval výkon každého cvičenia podľa pacientových zručností (tj schopnosti zúčastňovať sa progresívnym a aktívnejším spôsobom počas chôdze) a intenzity tolerancie, ako bolo opísané vyššie pre skupinu RT.

2.2.Postupy.Všetci účastníci absolvovali tréningový program pozostávajúci z 2-hodinového kurzu (vrátane odpočinku) každý deň počas 14 po sebe nasledujúcich dní.Každý tréning pozostával z dvoch 50-minútových tréningových úsekov, medzi ktorými bola jedna 20-minútová prestávka.Pacienti boli hodnotení na začiatku a po 1 týždni a 2 týždňoch (primárny koncový bod).Ten istý hodnotiteľ nemal znalosti o skupinovom zaradení a hodnotil všetkých pacientov.Testovali sme účinnosť postupu oslepovania tak, že sme hodnotiteľa požiadali, aby urobil kvalifikovaný odhad.

2.3.výsledky.Hlavnými výsledkami boli skóre FMA a výsledky testov TUG pred a po tréningu.Analýza parametrov chôdze v časovom priestore bola tiež vykonaná pomocou systému hodnotenia funkcie rovnováhy (model: AL-080, Anhui Aili Intelligent Technology Co, Anhui, Čína) [17], vrátane času kroku (s), času fázy jedného postoja (s) , čas fázy dvojitého postoja (s), čas fázy švihu (s), čas fázy postoja (s), dĺžka kroku (cm), rýchlosť chôdze (m/s), kadencia (kroky/min), šírka chôdze (cm), a uhol zbiehavosti (stupeň).

V tejto štúdii je možné použiť pomer symetrie medzi bilaterálnymi parametrami priestor/čas na jednoduchú identifikáciu stupňa symetrie medzi postihnutou stranou a menej postihnutou stranou.Vzorec pre pomer symetrie získaný z pomeru symetrie je nasledujúci [18]:

Keď je postihnutá strana symetrická k menej postihnutej strane, výsledok pomeru symetrie je 1. Keď je pomer symetrie väčší ako 1, distribúcia parametrov zodpovedajúcich postihnutej strane je relatívne vysoká.Keď je pomer symetrie menší ako 1, rozdelenie parametrov zodpovedajúce menej postihnutej strane je vyššie.

2.4.Štatistická analýza.Na analýzu údajov sa použil softvér na štatistickú analýzu SPSS 18.0.Na posúdenie predpokladu normality bol použitý Kolmogorov Smirnov test.Charakteristiky účastníkov v každej skupine boli testované pomocou nezávislých t-testov pre normálne rozdelené premenné a Mann–Whitney U testov pre nenormálne rozdelené premenné.Na porovnanie zmien pred a po liečbe medzi týmito dvoma skupinami sa použil test Wilcoxonovho znamienka.Hodnoty P < 0,05 sa považovali za štatistickú významnosť.

3. Výsledky

Od apríla 2020 do decembra 2020 sa do experimentu prihlásilo celkovo 85 dobrovoľníkov, ktorí splnili kritériá oprávnenosti s chronickou mozgovou príhodou.Boli náhodne pridelení do skupiny PT (n = 40) a skupiny RT (n = 45).31 pacientov nedostalo pridelenú intervenciu (odstúpenie pred liečbou) a nemohli byť liečení z rôznych osobných dôvodov a obmedzení podmienok klinického skríningu.Nakoniec sa školenia zúčastnilo 54 účastníkov, ktorí splnili kritériá oprávnenosti (skupina PT, n = 27; skupina RT, n = 27).Zmiešaný vývojový diagram znázorňujúci návrh výskumu je znázornený na obrázku 1. Neboli hlásené žiadne závažné nežiaduce udalosti ani veľké riziká.

3.1.Základná línia.Pri základnom hodnotení neboli pozorované žiadne významné rozdiely medzi týmito dvoma skupinami, pokiaľ ide o vek (P = 0:14), čas nástupu mŕtvice (P = 0:47), skóre FMA (P = 0:06) a skóre TUG (P = 0:17).Demografické a klinické charakteristiky pacientov sú uvedené v tabuľkách 1 a 2.

3.2.Výsledok.Konečné analýzy teda zahŕňali 54 pacientov: 27 v skupine RT a 27 v skupine PT.Vek, týždne po mŕtvici, pohlavie, strana mŕtvice a typ mŕtvice sa medzi týmito dvoma skupinami významne nelíšili (pozri tabuľku 1).Zlepšenie sme merali výpočtom rozdielu medzi východiskovým a 2-týždňovým skóre každej skupiny.Pretože údaje neboli normálne distribuované, na porovnanie základných a posttréningových meraní medzi týmito dvoma skupinami sa použil Mann-Whitney U test.Medzi skupinami neboli žiadne signifikantné rozdiely v meraní výsledkov pred liečbou.

Po 14 tréningoch obe skupiny vykazovali výrazné zlepšenie aspoň v jednom meradle výsledku.Okrem toho skupina PT vykazovala výrazne väčšie zlepšenie výkonu (pozri tabuľku 2).Čo sa týka skóre FMA a TUG, porovnanie skóre pred a po 2 týždňoch tréningu odhalilo významné rozdiely v rámci skupiny PT (P < 0:01) (pozri tabuľku 2) a významné rozdiely v skupine RT (FMA, P = 0: 02), ale výsledky TUG (P = 0:28) nevykazovali žiadny rozdiel.Porovnanie medzi skupinami ukázalo, že medzi týmito dvoma skupinami nebol významný rozdiel v skóre FMA (P = 0:26) alebo skóre TUG (P = 0:97).

Čo sa týka analýzy časového parametra chôdze, pri vnútroskupinovom porovnaní neboli žiadne významné rozdiely pred a po každej časti postihnutej strany dvoch skupín (P > 0:05).Pri vnútroskupinovom porovnaní kontralaterálnej swingovej fázy bola skupina RT štatisticky významná (P = 0:01).V symetrii oboch strán dolných končatín pred a po dvoch týždňoch tréningu v stoji a švihu bola skupina RT štatisticky významná vo vnútroskupinovej analýze (P = 0:04).Okrem toho fáza postoja, fáza švihu a pomer symetrie menej postihnutej strany a postihnutej strany neboli významné v rámci skupín a medzi nimi (P > 0:05) (pozri obrázok 2).

Čo sa týka analýzy priestorového parametra chôdze, pred a po 2 týždňoch tréningu bol v skupine PT významný rozdiel v šírke chôdze na postihnutej strane (P = 0:02).V skupine RT postihnutá strana vykazovala významné rozdiely v rýchlosti chôdze (P = 0:03), uhle špičky (P = 0:01) a dĺžke kroku (P = 0:03).Po 14 dňoch tréningu však tieto dve skupiny nevykazovali žiadne významné zlepšenie kadencie.Okrem signifikantného štatistického rozdielu v uhle špičky (P = 0:002) neboli v porovnaní medzi skupinami zistené žiadne signifikantné rozdiely.

4. Diskusia

Hlavným účelom tejto randomizovanej kontrolovanej štúdie bolo porovnať účinky robotického tréningu chôdze (skupina RT) a konvenčného tréningu chôdze na zemi (skupina PT) u pacientov s ranou mozgovou príhodou s poruchou chôdze.Súčasné zistenia odhalili, že v porovnaní s konvenčným pozemným tréningom chôdze (skupina PT) mal tréning chôdze s robotom A3 pomocou NX niekoľko kľúčových výhod na zlepšenie motorických funkcií.

Niekoľko predchádzajúcich štúdií uvádza, že robotický tréning chôdze v kombinácii s fyzikálnou terapiou po mozgovej príhode zvýšil pravdepodobnosť dosiahnutia samostatnej chôdze v porovnaní s tréningom chôdze bez týchto zariadení a našli sa ľudia, ktorí dostali tento zásah v prvých 2 mesiacoch po mozgovej príhode a tí, ktorí nemohli chodiť. čo najviac profitovať [19, 20].Našou počiatočnou hypotézou bolo, že robotický tréning chôdze by bol efektívnejší ako tradičný pozemný tréning chôdze pri zlepšovaní atletických schopností tým, že poskytuje presné a symetrické vzory chôdze na reguláciu chôdze pacientov.Okrem toho sme predpovedali, že skorý robotom asistovaný tréning po mŕtvici (tj dynamická regulácia zo systému chudnutia, úprava navádzacej sily v reálnom čase a aktívny a pasívny tréning kedykoľvek) bude prospešnejší ako tradičný tréning založený na informácie prezentované jasným jazykom.Okrem toho sme tiež špekulovali, že tréning chôdze s robotom A3 vo vzpriamenej polohe by aktivoval muskuloskeletálny a cerebrovaskulárny systém opakovaným a presným vstupom do pozície chôdze, čím by sa zmiernil spastický hypertón a hyperreflexia a podporilo by sa skoré zotavenie z mŕtvice.

Súčasné zistenia úplne nepotvrdili naše pôvodné hypotézy.Skóre FMA odhalilo, že obe skupiny vykazovali významné zlepšenia.Navyše, v ranej fáze viedlo využitie robotického zariadenia na trénovanie priestorových parametrov chôdze k výrazne lepším výkonom ako pri tradičnom pozemnom rehabilitačnom tréningu.Po nácviku chôdze s pomocou robota pacienti nemuseli byť schopní rýchlo a zručne implementovať štandardizovanú chôdzu a časové a priestorové parametre pacientov boli o niečo vyššie ako pred tréningom (hoci tento rozdiel nebol významný, P > 0:05), pričom žiadny významný rozdiel v skóre TUG pred a po tréningu (P = 0:28).Bez ohľadu na metódu však 2 týždne nepretržitého tréningu nezmenili časové parametre v chôdzi pacientov ani frekvenciu krokov v parametroch priestoru.

Súčasné zistenia sú v súlade s niektorými predchádzajúcimi správami a podporujú názor, že úloha elektromechanického/robotického zariadenia je stále nejasná [10].Výskum niektorých predchádzajúcich štúdií naznačil, že nácvik robotickej chôdze by mohol hrať včasnú úlohu v neurorehabilitácii, poskytujúc správny zmyslový vstup ako predpoklad neurálnej plasticity a základ motorického učenia, ktoré je nevyhnutné na dosiahnutie vhodného motorického výkonu [21].Pacienti, ktorí absolvovali kombináciu elektricky asistovaného tréningu chôdze a fyzikálnej terapie po cievnej mozgovej príhode, mali väčšiu pravdepodobnosť, že dosiahnu nezávislú chôdzu v porovnaní s tými, ktorí absolvovali iba konvenčný tréning chôdze, najmä v prvých 3 mesiacoch po mozgovej príhode [7, 14].Niektoré štúdie navyše ukázali, že spoliehanie sa na tréning robotov môže zlepšiť chôdzu pacientov po mŕtvici.V štúdii Kim et al. bolo 48 pacientov do 1 roka od choroby rozdelených do skupiny s robotickou asistenciou (0:5 hodiny robotického tréningu + 1 hodina fyzikálnej terapie) a konvenčnej liečebnej skupiny (1,5 hodiny fyzickej terapia), pričom obe skupiny dostávali 1,5 hodiny liečby denne.V porovnaní so samotnou tradičnou fyzikálnou terapiou výsledky ukázali, že kombinácia robotických zariadení s fyzikálnou terapiou bola lepšia ako konvenčná terapia z hľadiska autonómie a rovnováhy [22].

Mayr a kolegovia však vykonali štúdiu na 66 dospelých pacientoch s priemerom 5 týždňov po mozgovej príhode, aby zhodnotili vplyv dvoch skupín, ktoré dostávali 8 týždňov hospitalizovanej rehabilitačnej liečby zameranej na schopnosť chôdze a rehabilitáciu chôdze (robotom asistovaný nácvik chôdze a tradičný terén tréning chôdze).Uvádza sa, že aj keď dosiahnutie priaznivých účinkov cvičenia na nácvik chôdze vyžadovalo čas a energiu, obe metódy zlepšili funkciu chôdze [15].Podobne Duncan a kol.skúmali účinky raného cvičebného tréningu (2 mesiace po nástupe mŕtvice), neskorého cvičebného tréningu (6 mesiacov po nástupe mŕtvice) a domáceho cvičebného plánu (2 mesiace po nástupe mŕtvice) na štúdium behu s podporou hmotnosti po mŕtvici, vrátane optimálneho načasovanie a účinnosť mechanickej rehabilitačnej intervencie.Zistilo sa, že medzi 408 dospelými pacientmi s cievnou mozgovou príhodou (2 mesiace po cievnej mozgovej príhode) nebol cvičebný tréning, vrátane použitia tréningu na bežiacom páse na podporu hmotnosti, o nič lepší ako cvičebná terapia vykonávaná fyzioterapeutom doma [8].Hidler a kolegovia navrhli multicentrickú RCT štúdiu, ktorá zahŕňala 72 dospelých pacientov menej ako 6 mesiacov po nástupe cievnej mozgovej príhody.Autori uvádzajú, že u jedincov so stredne ťažkou až ťažkou poruchou chôdze po subakútnej jednostrannej cievnej mozgovej príhode je možné pomocou tradičných rehabilitačných stratégií dosiahnuť väčšiu rýchlosť a vzdialenosť na zemi ako robotický tréning chôdze (pomocou prístrojov Lokomat) [9].V našej štúdii je z porovnania medzi skupinami vidieť, že s výnimkou významného štatistického rozdielu v uhle špičky je v skutočnosti liečebný účinok skupiny PT vo väčšine aspektov podobný účinku skupiny RT.Najmä z hľadiska šírky chôdze je po 2 týždňoch PT tréningu významné vnútroskupinové porovnanie (P = 0:02).To nám pripomína, že v rehabilitačných tréningových centrách bez podmienok na trénovanie robotov môže nácvik chôdze s konvenčným nadzemným nácvikom chôdze dosiahnuť aj určitý terapeutický efekt.

Čo sa týka klinických dôsledkov, súčasné zistenia predbežne naznačujú, že pre klinický nácvik chôdze pri ranej mozgovej príhode, keď je šírka chôdze pacienta problematická, by sa mal zvoliť konvenčný nadzemný tréning chôdze;naopak, keď priestorové parametre pacienta (dĺžka kroku, tempo a uhol špičky) alebo časové parametre (pomer fázovej symetrie postoja) odhalia problém s chôdzou, môže byť vhodnejší výber tréningu chôdze s pomocou robota.Hlavným obmedzením súčasnej randomizovanej kontrolovanej štúdie bol však relatívne krátky čas školenia (2 týždne), čo obmedzovalo závery, ktoré možno vyvodiť z našich zistení.Je možné, že tréningové rozdiely medzi týmito dvoma metódami by sa ukázali po 4 týždňoch.Druhé obmedzenie súvisí so študovanou populáciou.Súčasná štúdia bola vykonaná s pacientmi so subakútnymi mozgovými príhodami rôzneho stupňa závažnosti a neboli sme schopní rozlíšiť medzi spontánnou rehabilitáciou (znamená spontánne zotavenie tela) a terapeutickou rehabilitáciou.Obdobie selekcie (8 týždňov) od začiatku mŕtvice bolo relatívne dlhé, pravdepodobne zahŕňalo nadmerný počet rôznych kriviek spontánneho vývoja a individuálnu odolnosť voči (tréningovému) stresu.Ďalším dôležitým obmedzením je nedostatok dlhodobých meracích bodov (napr. 6 mesiacov alebo viac a ideálne 1 rok).Navyše skoré začatie liečby (tj RT) nemusí viesť k merateľnému rozdielu v krátkodobých výsledkoch, aj keď sa dosiahne rozdiel v dlhodobých výsledkoch.

5. Záver

Táto predbežná štúdia ukazuje, že ako nácvik chôdze pomocou robota A3, tak aj konvenčný nácvik pozemnej chôdze môže čiastočne zlepšiť schopnosť chôdze pacientov s mozgovou príhodou v priebehu 2 týždňov.

Dostupnosť údajov

Súbory údajov použité v tejto štúdii sú k dispozícii od príslušného autora na primeranú žiadosť.

Konflikt záujmov

Autori vyhlasujú, že neexistuje konflikt záujmov.

Poďakovanie

Ďakujeme Benjaminovi Knightovi, MSc., z Liwen Bianji, Edanz Editing China (http://www.liwenbianji.cn/ac), za úpravu anglického textu konceptu tohto rukopisu.

Referencie