2.1.1.RT Grubu

Bu gruba atanan hastalara, tekrarlanabilir, yüksek yoğunluklu ve göreve özel yürüme eğitimi sağlayan, tahrikli bir elektromekanik yürüyüş robotu olan Yürüyüş Eğitimi ve Değerlendirme Sistemi A3 (NX, Çin) aracılığıyla yürüyüş eğitimi verildi.Koşu bantlarında otomatik egzersiz eğitimi yapıldı.Değerlendirmeye katılmayan hastalara, ayarlanmış koşu bandı hızı ve ağırlık desteği ile gözetim altında tedavi uygulandı.Bu sistem, yürürken gerçek ağırlık merkezi değişikliklerini simüle edebilen dinamik ve statik kilo verme sistemlerini içeriyordu.Fonksiyonlar geliştikçe, ağırlık desteği, koşu bandı hızı ve yönlendirme kuvveti seviyeleri, ayakta durma pozisyonu sırasında diz ekstansör kaslarının zayıf tarafını koruyacak şekilde ayarlanır.Ağırlık destek seviyesi kademeli olarak %50'den %0'a düşürülür ve kılavuz kuvvet %100'den %10'a düşürülür (hem ayakta durma hem de sallanma aşamalarında kullanılan kılavuz kuvvet azaltılarak hasta ağırlık kullanmak zorunda kalır). kalça ve diz kaslarının yürüyüş sürecine daha aktif katılmasını sağlar) [14,15]Ek olarak, her hastanın toleransına göre, koşu bandı hızı (1,2 km/saat'ten) tedavi süresi başına 0,2 ila 0,4 km/saat artarak 2,6 km/saat'e kadar çıktı.Her RT için etkili süre 50 dakikaydı.

2.1.2.PT Grubu

Geleneksel yer üstü yürüyüş eğitimi, geleneksel nörogelişimsel terapi tekniklerine dayanmaktadır.Bu terapi, duyu-motor bozuklukları olan hastalar için oturma-ayakta denge, aktif transfer, oturma-ayakta durma ve yoğun eğitim uygulamalarını içeriyordu.Fiziksel işlevselliğin gelişmesiyle birlikte, dinamik ayakta denge eğitimi de dahil olmak üzere hastaların eğitiminin zorluğu daha da arttı, sonunda fonksiyonel yürüyüş eğitimine dönüştü ve yoğun eğitim sürdürülmeye devam edildi.16].

Hastalar, yürüyüş sırasında duruş kontrolünü, ağırlık aktarımını, ayakta durma fazını, serbest salınım fazı stabilitesini, topuk tam temasını ve yürüyüş modunu geliştirmeyi amaçlayan yerde yürüyüş eğitimi (ders başına 50 dakikalık etkili süre) için bu gruba atandılar.Aynı eğitimli terapist bu gruptaki tüm hastaları tedavi etti ve daha önce RT grubu için tanımlandığı gibi her egzersizin performansını hastanın becerilerine (yani yürüyüş sırasında ilerleyici ve daha aktif bir şekilde katılma yeteneği) ve tolerans yoğunluğuna göre standartlaştırdı.

3.1.Temel

Başlangıç ​​değerlendirmesinde iki grup arasında yaş açısından anlamlı bir fark gözlenmedi (P= 0,14), vuruş başlangıç ​​süresi (P= 0,47), FMA puanları (P= 0,06) ve TUG puanları (P= 0,17).Hastaların demografik ve klinik özellikleri Tablolarda gösterilmiştir.​Tablolar11Ve​ve22.

3.2.Sonuç

Böylece son analizler 54 hastayı içeriyordu: 27'si RT grubunda ve 27'si PT grubunda.Yaş, inme sonrası haftalar, cinsiyet, inme tarafı ve inme tipi iki grup arasında anlamlı farklılık göstermedi (bkz.tablo 1).Gelişmeyi her grubun başlangıç ​​ve 2 haftalık skorları arasındaki farkı hesaplayarak ölçtük.Veriler normal dağılmadığından Mann-WhitneyUTest, iki grup arasındaki başlangıç ​​ve eğitim sonrası ölçümleri karşılaştırmak için kullanıldı.Tedavi öncesinde herhangi bir sonuç ölçümünde gruplar arasında anlamlı fark yoktu.

14 eğitim seansından sonra her iki grup da en az bir sonuç ölçümünde önemli gelişmeler gösterdi.Ayrıca, PT grubu önemli ölçüde daha büyük bir performans artışı sergiledi (bkz.Tablo 2).FMA ve TUG puanlarına ilişkin olarak, 2 haftalık eğitim öncesi ve sonrası puanların karşılaştırılması, PT grubu içinde anlamlı farklılıklar ortaya çıkardı (P< 0,01) (bkz.Tablo 2) ve RT grubunda anlamlı farklılıklar (FMA,P= 0,02), ancak TUG sonuçları (P= 0,28) hiçbir fark göstermedi.Gruplar arası karşılaştırmada iki grup arasında FMA puanları açısından anlamlı bir fark olmadığı görüldü (P= 0,26) veya TUG puanları (P= 0,97).

Zaman parametresi yürüyüş analizine ilişkin olarak, grup içi karşılaştırmada, etkilenen iki grubun her bir bölümünün öncesi ve sonrasında anlamlı bir fark yoktu (P> 0,05).Karşı taraftaki salınım fazının grup içi karşılaştırılmasında RT grubu istatistiksel olarak anlamlıydı (P= 0,01).Ayakta durma ve sallanma periyodunda iki haftalık antrenman öncesi ve sonrası alt ekstremitelerin her iki tarafının simetrisinde, grup içi analizde RT grubu istatistiksel olarak anlamlıydı (P= 0,04).Ayrıca gruplar içinde ve gruplar arasında az etkilenen taraf ile etkilenen tarafın duruş fazı, salınım fazı ve simetri oranı anlamlı değildi (1).P> 0,05) (bkz.şekil 2).

şekil 2

Boş çubuk PT grubunu temsil eder, çapraz çubuk RT grubunu temsil eder, açık renkli çubuk tedaviden öncesini ve koyu çubuk tedavi sonrasını temsil eder.∗P< 0,05.

Uzay parametresi yürüyüş analizine ilişkin olarak, 2 haftalık eğitimden önce ve sonra, etkilenen tarafta yürüyüş genişliğinde anlamlı bir fark vardı (P= 0,02) PT grubunda.RT grubunda etkilenen taraf yürüme hızında önemli farklılıklar gösterdi (P= 0,03), parmak dışarı açısı (P= 0,01) ve adım uzunluğu (P= 0,03).Ancak 14 günlük eğitimin ardından iki grup da ritimde önemli bir gelişme göstermedi.Ayak parmağı dışarı açısındaki anlamlı istatistiksel fark dışında (P= 0,002), gruplar arası karşılaştırmada anlamlı bir fark ortaya çıkmadı.

4. Tartışma

Bu randomize kontrollü çalışmanın temel amacı, yürüme bozukluğu olan erken felçli hastalarda robot yardımlı yürüyüş eğitiminin (RT grubu) ve geleneksel yerde yürüyüş eğitiminin (PT grubu) etkilerini karşılaştırmaktı.Mevcut bulgular, geleneksel yerde yürüme eğitimi (PT grubu) ile karşılaştırıldığında, NX kullanan A3 robotla yürüme eğitiminin motor fonksiyonunu iyileştirmede birçok önemli avantaja sahip olduğunu ortaya çıkardı.

Daha önce yapılan birkaç çalışmada, inme sonrası fizik tedavi ile birlikte robotik yürüyüş eğitiminin, bu cihazlar olmadan yapılan yürüme eğitimine kıyasla bağımsız yürüme elde etme olasılığını artırdığı bildirilmiş ve bu müdahaleyi inmeden sonraki ilk 2 ayda alan kişiler ve yürüyemeyen kişiler bulunmuştur. en çok faydalanmak için [19,20]İlk hipotezimiz, robot destekli yürüyüş eğitiminin, hastaların yürüyüşünü düzenlemek için doğru ve simetrik yürüme modelleri sağlayarak atletik yeteneği geliştirmede geleneksel yerde yürüyüş eğitiminden daha etkili olacağı yönündeydi.Ayrıca inme sonrası erken dönemde robot destekli eğitimin (yani kilo verme sisteminden dinamik düzenleme, yönlendirme kuvvetinin gerçek zamanlı ayarlanması ve herhangi bir zamanda aktif ve pasif eğitim), geleneksel eğitime dayalı geleneksel eğitimden daha faydalı olacağını öngördük. bilgiler anlaşılır bir dille sunulmuştur.Ayrıca, A3 robotu dik pozisyondayken yapılan yürüyüş eğitiminin, tekrarlanan ve hassas yürüme duruşu girişi yoluyla kas-iskelet sistemi ve serebrovasküler sistemleri etkinleştireceğini, böylece spastik hipertoni ve hiperrefleksiyi hafifleteceğini ve felçten erken iyileşmeyi destekleyeceğini de tahmin ettik.

Mevcut bulgular başlangıçtaki hipotezlerimizi tam olarak doğrulamadı.FMA puanları her iki grubun da önemli gelişmeler gösterdiğini ortaya çıkardı.Ek olarak, erken aşamada, yürüyüşün mekansal parametrelerini eğitmek için robotik cihazın kullanılması, geleneksel yer rehabilitasyon eğitimine göre önemli ölçüde daha iyi performansa yol açtı.Robot destekli yürüyüş eğitimi sonrasında hastalar standardize yürüyüşü hızlı ve becerikli bir şekilde uygulayamayabilir ve hastaların zaman ve mekan parametreleri eğitim öncesine göre biraz daha yüksek çıkmıştır (bu fark anlamlı olmasa da,P> 0,05), antrenman öncesi ve sonrası TUG puanlarında anlamlı bir fark yok (P= 0,28).Ancak yöntem ne olursa olsun 2 haftalık sürekli eğitim, hastaların yürüme zaman parametrelerini veya uzay parametrelerindeki adım frekanslarını değiştirmedi.

Mevcut bulgular, elektromekanik/robot ekipmanın rolünün hala belirsiz olduğu fikrini destekleyen bazı önceki raporlarla tutarlıdır.10]Önceki çalışmalardan bazılarının araştırmaları, robotik yürüyüş eğitiminin nörorehabilitasyonda erken bir rol oynayabileceğini, nöral plastisitenin öncülü olarak doğru duyusal girdiyi ve uygun motor çıkışı elde etmek için gerekli olan motor öğrenmenin temelini sağlayabileceğini ileri sürmüştür.21]İnme sonrası elektrik destekli yürüyüş eğitimi ve fizik tedavi kombinasyonunu alan hastaların, özellikle inmeden sonraki ilk 3 ayda, yalnızca geleneksel yürüyüş eğitimi alanlara kıyasla bağımsız yürüme elde etme olasılıkları daha yüksekti.7,14]Ayrıca bazı çalışmalar, robot eğitimine güvenmenin felç sonrası hastaların yürümesini iyileştirebileceğini göstermiştir.Kim ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, hastalığı 1 yıl içinde geçiren 48 hasta, robot destekli tedavi grubuna (0,5 saat robot eğitimi + 1 saat fizik tedavi) ve geleneksel tedavi grubuna (1,5 saat fizik tedavi) ayrıldı. Her iki grup da günde 1,5 saat tedavi görüyor.Yalnızca geleneksel fizik tedaviyle karşılaştırıldığında, sonuçlar robotik cihazların fizik tedaviyle birleştirilmesinin otonomi ve denge açısından geleneksel tedaviye göre daha üstün olduğunu ortaya koydu.22].

Ancak Mayr ve meslektaşları, yürüme yeteneği ve yürüme rehabilitasyonuna (robot destekli yürüme eğitimi ve geleneksel zemin) odaklanan 8 haftalık yatarak rehabilitasyon tedavisi alan iki grubun etkisini değerlendirmek için felçten ortalama 5 hafta sonra 66 yetişkin hasta üzerinde bir çalışma yürüttüler. yürüme eğitimi).Yürüyüş eğitimi egzersizinin faydalı etkilerini elde etmek zaman ve enerji gerektirse de her iki yöntemin de yürüme fonksiyonunu iyileştirdiği rapor edilmiştir.15]Benzer şekilde Duncan ve ark.İnme sonrası ağırlık destekli koşuyu incelemek için erken egzersiz eğitiminin (inme başlangıcından 2 ay sonra), geç egzersiz eğitiminin (felç başlangıcından 6 ay sonra) ve ev egzersiz planının (felç başlangıcından 2 ay sonra) etkilerini incelediler. Mekanik rehabilitasyon müdahalesinin zamanlaması ve etkinliği.İnme geçiren 408 yetişkin hasta arasında (inmeden 2 ay sonra), ağırlık desteği için koşu bandı antrenmanını da içeren egzersiz eğitiminin, evde bir fizyoterapist tarafından yapılan egzersiz terapisinden daha iyi olmadığı bulunmuştur.8]Hidler ve meslektaşları, felç başlangıcından 6 aydan kısa bir süre sonra 72 yetişkin hastayı içeren çok merkezli bir RCT çalışması önerdiler.Yazarlar, subakut tek taraflı inme sonrası orta ila şiddetli yürüme bozukluğu olan bireylerde, geleneksel rehabilitasyon stratejilerinin kullanılmasının, robot destekli yürüme eğitimine (Lokomat cihazları kullanılarak) kıyasla yerde daha fazla hız ve mesafe elde edilebileceğini bildirmektedir.9]Çalışmamızda gruplar arası karşılaştırmada, ayak parmak dışarı açısındaki anlamlı istatistiksel fark dışında aslında PT grubunun tedavi etkisinin çoğu açıdan RT grubuna benzer olduğu görülmektedir.Özellikle yürüyüş genişliği açısından 2 haftalık PT eğitimi sonrasında grup içi karşılaştırma anlamlıdır (P= 0,02).Bu bize, robot eğitim koşullarının bulunmadığı rehabilitasyon eğitim merkezlerinde, geleneksel yer üstü yürüyüş eğitimiyle birlikte yürüyüş eğitiminin de belirli bir terapötik etki sağlayabileceğini hatırlatıyor.

Klinik çıkarımlar açısından mevcut bulgular, erken felç için klinik yürüyüş eğitimi için, hastanın yürüyüş genişliği sorunlu olduğunda, geleneksel yer üstü yürüyüş eğitiminin seçilmesi gerektiğini geçici olarak önermektedir;Buna karşılık hastanın uzay parametreleri (adım uzunluğu, tempo ve ayak parmağı açısı) veya zaman parametreleri (duruş faz simetri oranı) bir yürüme sorunu ortaya çıkardığında robot yardımlı yürüyüş eğitiminin seçilmesi daha uygun olabilir.Ancak mevcut randomize kontrollü çalışmanın ana sınırlaması, nispeten kısa eğitim süresiydi (2 hafta), bu da bulgularımızdan çıkarılabilecek sonuçları sınırlıyor.İki yöntem arasındaki antrenman farklılıklarının 4 hafta sonra ortaya çıkması mümkündür.İkinci sınırlılık ise çalışma popülasyonuyla ilgilidir.Mevcut çalışma, farklı şiddet düzeylerinde subakut felç geçiren hastalarla yürütüldü ve spontan rehabilitasyon (vücudun kendiliğinden iyileşmesi anlamına gelir) ile terapötik rehabilitasyon arasında ayrım yapamadık.Felcin başlangıcından itibaren seçim süresi (8 hafta) nispeten uzundu; muhtemelen aşırı sayıda farklı spontan evrim eğrileri ve (eğitim) strese karşı bireysel direnç içeriyordu.Bir diğer önemli sınırlama ise uzun vadeli ölçüm noktalarının (örn. 6 ay ve üzeri, ideal olarak 1 yıl) bulunmamasıdır.Ayrıca tedaviye (yani RT'ye) erken başlamak, uzun vadeli sonuçlarda bir fark yaratsa bile, kısa vadeli sonuçlarda ölçülebilir bir farka yol açmayabilir.

5. Sonuç

Bu ön çalışma, hem A3 robot destekli yürüyüş eğitiminin hem de geleneksel yerde yürüyüş eğitiminin, felçli hastaların yürüme yeteneğini 2 hafta içinde kısmen geliştirebileceğini göstermektedir.

Teşekkür